30-眼外肌麻痹的诊断思路PPT格式课件下载.ppt

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上支上直肌、提上睑肌,下支内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌滑车神经滑车神经围绕导水管行向背侧到对侧在下丘的下缘出脑干围绕中脑的外侧方走向腹侧通过中脑和颞叶之间穿过硬脑膜进入海绵窦经眶上裂入眶内支配上斜肌外展神经外展神经在脑桥和延脑交界处出脑干在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程较长）于后床突和颞骨岩部之间穿过硬脑膜入海绵窦的外侧壁前行经眶上裂而入眶内支配外直肌动眼神经动眼神经外展神经外展神经滑车神经滑车神经眼外肌的神经支配和功能眼外肌的神经支配和功能神经神经支配肌肉支配肌肉主要作用主要作用辅助作用辅助作用动眼神经动眼神经上直肌眼球向上内收内旋下直肌眼球向下内收外旋内直肌内收无下斜肌向上外展外旋滑车神经滑车神经上斜肌向下外展内旋外展神经外展神经外直肌外展无二、眼球协同运动中枢二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构控制眼球侧视协同运动的神经结构11、大脑侧视中枢、大脑侧视中枢-额中回后部额中回后部88区区22、脑桥旁展核、脑桥旁展核33、内侧纵束、内侧纵束控制眼球垂直协同运动的神经结构控制眼球垂直协同运动的神经结构四叠体或其附近的核四叠体或其附近的核大脑侧视中枢大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控球随意协同运动的控制中枢制中枢发发出出的的纤纤维维下下行行至至脑脑干干交交叉叉至至对对侧侧，支支配配对对侧侧脑脑干干的的侧侧视视协协同同运动中枢运动中枢脑干外展旁核脑干外展旁核外展神经核附近。

外展神经核附近。

该该中中枢枢通通过过内内侧侧纵纵束束将将支支配配同同侧侧外外直直肌肌的的神神经经核核与与对对侧侧内内直直肌肌的的神经核互相联系神经核互相联系皮层侧视中枢皮层侧视中枢（外展旁核）（外展旁核）外展外展内收内收内侧纵束内侧纵束位位于于脑脑干干背背侧侧近近中线处。

中线处。

将将眼眼外外肌肌的的各各个个神神经经核核互互相相联联系系，且且接接受受来来自自前前庭庭神经核的纤维神经核的纤维眼球协调运动的神经支配眼球协调运动的神经支配中央前回8区对侧旁展核对侧外展核同侧内侧纵束对侧外直肌同侧内直肌两眼垂直性两眼垂直性协同运动中枢协同运动中枢位于四叠体位于四叠体或其附近的核或其附近的核AdamsAdamsfigure14-2figure14-2p276p276眼球活动障碍的类型眼球活动障碍的类型和病变部位鉴别和病变部位鉴别11、核上性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；

聚合或回到中央。

但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。

病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。

大脑侧视中枢病变表现大脑侧视中枢病变表现刺激性病变刺激性病变两眼向病灶对侧转动两眼向病灶对侧转动破坏性病变破坏性病变两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）脑桥侧视中枢病变脑桥侧视中枢病变不不能能随随意意向向病病灶灶侧侧凝凝视视，两两眼眼注注视视偏偏瘫瘫侧侧（病灶对侧）（病灶对侧）多多伴伴有有同同侧侧外外展展神神经经麻痹麻痹可可同同时时损损害害锥锥体体束束而而发生对侧偏瘫发生对侧偏瘫皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏注视瘫痪侧病灶对侧注视瘫痪对侧病灶侧桥脑破坏注视瘫痪侧病灶对侧核上性眼肌麻痹的病因核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变急性额叶病变-最常见的为脑卒中最常见的为脑卒中凝视麻痹凝视麻痹深部脑病变（如丘脑出血）深部脑病变（如丘脑出血）两眼同向垂直运动障碍两眼同向垂直运动障碍垂直注视麻痹可伴有瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失（Parinaud症群）常见于松果体和四叠体肿瘤垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor（e.g.,pinealoma）AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydiseaseDiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood（Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.）Anycauseofbilateralinternuclearpalsy（e.g.,multiplesclerosis）动眼危象动眼危象上丘的刺激性病变引起与垂直性协同运动麻痹相反，两眼仰视肌痉挛，此时两眼阵挛性地向上仰视，持续数秒以至数小时瞳孔可以扩大和固定，并可伴以颈后仰、强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或因服用酚噻嗪类药物引起会聚运动麻痹会聚运动麻痹病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致侧视运动正常（非内直肌麻痹）瞳孔收缩丧失（会聚反应与瞳孔括约肌均由埃-魏氏核管理）一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一的要求、严重近视、疲劳，甚至某些神经症患者也可有会聚运动障碍22、核间性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹：

双眼能辐辏，但水平侧视时不能内收，外展眼出现单眼眼震。

一个半综合征：

一只眼水平方向活动消失，另一眼不能内收靠边眼：

两眼外展位，但辐辏活动仍存在。

分离性斜眼：

患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。

前核间型前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。

向病侧注视时：

对侧眼球不能内收但辐辏正常。

同侧眼球可以外展（可伴有眼震）后后核间型核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。

同侧眼球不能外展但反射刺激可有外展动作。

对侧眼球可以内收一个半综合征一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束向病灶侧注视时同侧眼球不能外展、不能内收对侧眼球不能内收可以外展核间性眼肌麻痹的病因核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化脑干多灶性脱髓鞘斑块脑干脑炎脑干腔隙性梗死33、核性和、核性和核下性核下性眼肌麻痹眼肌麻痹共同特点：

相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视动眼，滑车，外展神经核的病变。

多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害动眼神经核病变常为不完全性动眼，滑车，外展神经根的病变一般多为完全性的损害动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经动眼神经核性核性核下性核下性眼肌麻痹不完全常完全常双侧常单侧瞳孔括约肌常不影响常影响眼轮匝肌轻度麻痹无脑干的表现有无眼肌麻痹和复视同向性-虚象位于患眼同侧（外直肌）交叉性-虚象位于患眼对侧（内直肌）单眼复视-眼部疾病动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹的临床特点1、眼睑下垂2、眼球向内、上、下活动不能3、交叉性复视4、该侧眼球外展位5、瞳孔扩大，对光和调节反射消失。

动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼内肌正常仅眼内肌障碍-瞳孔散大，对光反射及调节反应减退或消失，眼外肌正常动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一起，受损时常为完全性麻痹进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹动眼神经麻痹的常见病因动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全性动眼麻痹，多伴脑干症状脑疝天幕疝时同侧动眼神经麻痹动脉瘤颈内动脉、颅底动脉环动脉瘤可压迫动眼神经产生症状糖尿病、多见，瞳孔不影响斜坡肿瘤双侧动眼神经麻痹LesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary（fasciular）InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickediseaseLesionofthethirdnerveRadicular（subarachnoidspaceandtentorialedge）Aneurysm（posteriorcommunicatingorbasilar）Meningitis（infectious,neoplastic,granulomatous）DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure（horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus）LesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureDiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis（septicandbland）Tumor（pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis）PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosityLesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection（mucormycosis,etc）TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectious滑车神经麻痹的临床特点滑车神经麻痹的临床特点向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善LesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary（fascicular）MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular（subarachnoidspace）Tumor（pineal,meningioma,metastasis,stc）Hydrocephalus