11JCI评审实践和体会-马珂PPT推荐.ppt

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病人为中心的标准第二部分：

医院管理标准JCI第第4版版1：

病人为中心的标准病人安全国际目标（IPSG）病人照顾连贯性（ACC）病人和家属权利（PFR）病人评估（AOP病人照顾（COP）麻醉和手术护理（ASC）药物使用管理（MMU）病人和家属宣教（PFE）JCI第第4版版2：

医院管理标准质量改进和病人安全（QPS）感染控制（PCI）领导（GLD）设施管理和安全（FMS）员工资质与教育（SQE）沟通和信息管理（MCI）JCI病人安全目标2011IPSG.1：

正确鉴别病人IPSG.2：

改善有效沟通IPSG.3：

高风险药物安全IPSG.4：

确保正确病人和手术部位,IPSG.5：

减少院内感染风险IPSG.6：

减少病人坠床跌倒伤害风险JCI病人安全目标2011IPSG.1：

正确确认病人身份做法：

两种方法，姓名、病历号，腕带识别JCI病人安全目标2011IPSG.3：

高风险药物安全高浓度电解质储存、标签、存储柜氯化钾的使用管理制度HIS提示高风险药物目录IPSG.6：

减少病人坠床跌倒伤害风险引起坠床跌倒伤害风险药品目录JCI标准的药物管理系统标准的药物管理系统监测给药配置/发送MMU医嘱/处方储存选择和采购组织和管理MMU1组织和管理组织和管理标准扼要：

法规规章制度和人员做法：

PT、医院制度、科室制度人员分类管理MMU2选择和采购选择和采购标准扼要：

药品目录、使用监督目录外药品及药房关门时做法：

我院药品目录网上、处方集门诊药房病区药房24小时服务省药品交易采购平台网MMU3储存储存标准扼要：

制度保障药品符合储存要求药房外抢救药品可及可控安全药品召回体系做法：

入库条码识别、自由货位冷藏设施实时监控自动报警相似药物药房外药品的储存规定召回制度MMU4医嘱和转誊医嘱和转誊标准扼要：

处方医嘱有章可循；

人员资质符合要求；

医嘱和用药情况记录在病历中做法：

医嘱处方模板、申请单；

医生权限管理；

电子病历MMU5调配和分发调配和分发标准扼要：

环境安全和清洁；

处方医嘱在调配前经过审核；

确保正确的剂量、正确的病人和正确的时间做法：

配备药房监控报警、PIVAS配备审方药师自动化信息化装备（自动分包机、智能药柜、无纸化核对、条码识别）MMU6给药给药标准扼要：

人员资质；

核对药物与医嘱的一致性；

自带药物的管理做法：

核对采用无线网络技术，条码识别，EDA执行；

不主张使用自带药物，特殊情况需要评估、核查，签署知情同意书，病历记录。

MMU7监测监测标准扼要：

药效、ME/NEARMISS做法：

临床药师，安全文化、鼓励主动报告ME/NEARMISSADR院内网直报CQI体验JCI追踪检查先由机构递交“periodicperformancereview”再进行“onsitesurvey”，这个检查的过程采用“TracerMethodology”，是主要评估工具，检查者通过机构提供的医疗服务的系统和流程了解到真实情况。

追踪法TracerMethodology定义：

是JCI现场检查的重要部分；

通过了解一个病人的治疗记录或跟踪一个特殊的治疗流程，经过观察和与医务人员的交流，评价治疗系统流程是否符合认证要求。

追踪法目的JCAHO/JCI认证提出并采用的全新现场调查方法（2004年/2007年）跟踪病人的医疗服务流程评估学科和重要功能之间的关系评价相应程序的执行发现医疗流程中的潜在弱点追踪法特点更关注病人的真实经验，较少关注书面文件对整个治疗团队而不是对一个独立于其他部门特别准备部门检查更关注当时的治疗情况，而不是回顾主题从与领导层讨论政策和流程转变为与实际提供医疗服务的员工进行讨论。

追踪法优点关注医疗机构服务的“安全和优质”并确保是在所有的时间而非仅在检查认证期间检查是动态和直接的，更接近真实系统的评价可以发现尚需改进或调整的方面，确保持续质量改进药物管理-追踪活动小组讨论：

关注药品管理流程和流程中的交接点成员包括涉及药物管理使用的所有人员：

药师、临床药师、医生、护士、治疗师、营养师、生物医学、质量管理、病人教育员工。

检查官将对不同的药物管理流程和病人安全国际目标进行提问。

药物管理-追踪活动特别关注以下几方面：

药品的选择、采购和储存，改进高危药物的使用安全医嘱/处方开具输入，改善医务人员之间的有效交流药物的准备和发送给药过程患者的身份确认药物管理-追踪活动给药后的有效监测、降低院内感染的风险，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险给药错误的报告药品管理系统数据收集、分析和评价及有关药品管理绩效改进的措施药品安全使用的教育-患者和员工药品信息管理患者参与作为药品管理的一部分药物管理-追踪活动重点追踪：

小组会前后均可在现病历中选择一个药物，作为探索路径，通过先前的小组讨论和患者追踪所观察讯息，考察药物管理程序。

在检查期间，检查官通常要求看一些药物管理相关制度文件，如高警戒药物目录、相似药物目录等；

另外，需要相关质量改进计划和药物安全活动。

药品管理数据问题医院药品管理系统和流程的绩效数据收集，包括趋势或已确定的问题、已做的的改进作为结果进行回顾。

正在收集的药品管理数据，应该与医院提供的服务在药品管理系统评价时已确定的风险点相关。

药品管理数据问题数据评估的风险点可能包括单不限于：

药房干预的次数从医嘱到给药周期时间药物不良事件高风险药品的使用抗生素使用的监测指标体验JCI追踪检查-药物管理2009年12月12-18日，我院接受了JCI复评，并高分通过复评。

检查分四组，医生组、行政组、护理组、设施组形式：

访谈和现场调查体验JCI追踪检查-药物管理患者追踪实例JCI认证体会核心目的：

确保安全有效手段：

全面教育检查方法：

真实追踪重要措施：

持续改进取得效果：

质量提高最终收获：

Goldseal信任“MaKe:

BestWishesOnyourServiceJourney”