高处作业许可证及相关表格Word格式文档下载.docx
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作业监护人（作业单位人员）:
联系电话:
二、审批与备案
1、监理单位审批意见:
指定许可监护人为:
批准人:
日期:
2、作业主管部门备案意见:
负责人:
三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）:
受影响区域/交叉作业单位
签字人
四、许可监护人确认:
工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□,满足安全作业条件,同意开展工作。
许可监护人签字:
五、施工完工条件确认
1、现场完工要求:
a、已做到“工完料尽场地清”;
b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施;
c、施工质量合格。
2、作业遗留问题记录:
3、作业监护人声明:
该许可证允许的工作已正确执行,所有人员已撤出,作业现场处于安全、清洁状态。
作业监护人签字:
4、许可监护人确认:
工作区域经检查,所有人员已撤出,作业现场处于安全、清洁状态。
高处作业危害分析与作业人员安全教育记录
日期
作业许可证编号
一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）
工作步骤
危害或潜在事件
主要后果
现有安全控制措施
危害发生可能性（L）
危害后果严重性（S）
风险度（R＝L×
S）
应增补/改进措施
危害分析人员签字:
二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）
1
本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。
2
必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。
3
作业点下方设置警戒区域,使用警示牌与围栏。
4
检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。
5
应携带有工具袋,不可高空抛物。
6
30m以上应携带有通讯工具。
7
作业时与危险电压带电体保持安全距离。
8
不得在高处作业处休息。
9
发现高处作业的安全技术设施有缺陷与隐患时,应停止作业。
10
在作业中如果发现情况异常,应发出信号,并迅速撤离现场。
11
完工后,作业现场清扫干净,作业用的工具、拆卸下的物件及余料与废料应清理运走。
12
其她注意事项补充:
受教育人员
作业监护人
高处作业安全条件检查表
序号
高处作业安全条件检查确认
√or×
确认人
高处作业方案已经监理单位审批。
已对相关特种作业人员进行资质确认。
已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。
已对所有作业人员进行安全教育。
作业人员身体条件符合要求。
使用的材料、器具、设备符合有关安全标准要求。
脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等符合安全规定。
已给作业人员配备与危害程度相适应的工作服、工作鞋、安全帽、安全带等劳保用品。
作业人员携带有工具袋及安全绳。
与危险电压带电体的距离符合安全要求。
有防落物措施,如作业工具拴绳,设置阻拦网、安全网等;
13
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能称重负荷的要求。
14
高处作业动火有防止火花溅落的接火措施。
15
垂直分层作业中间有隔离设施。
16
30m以上高处作业配备了通讯联络工具。
17
高处作业的联络与沟通方式明确、有效,配备通讯工具。
18
采光充足,夜间作业照明符合作业要求,（需采用并已采用/无需采用）防爆灯。
19
其它补充措施:
作业监护人:
许可监护人:
动土作业许可证
动土作业危害分析与作业人员安全教育记录
必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。
动土前应对隐蔽工程进行实地标注。
隐蔽设施5m内,严禁使用大型机械作业,当接近设施时,应轻轻挖掘,避免使用较锋利的铁件工具。
挖掘土方应自上而下逐层挖掘,不应采用挖底脚的办法挖掘;
使用的材料、挖出的泥土应堆放在距坑、槽、井、沟边沿至少0、8m处,挖出的泥土不应堵塞下水道与窨井。
坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查,特别就是雨后,如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆,应立即停止作业,采取措施处理后方可重新作业。
所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息。
不应在土壁上挖洞攀登、
不应在坑、槽、井、沟上端边沿站立、行走、
在拆除固壁支撑时,应从下而上进行;
更换支撑时,应先装新的,后拆旧的、
挖掘土方应自上而下进行,不允许采用挖底脚的办法进行挖掘,挖出的土石不准堵塞道路、消防通道。
2人以上同时挖土时,应相距在2米以上,防止工具伤人。
动土作业安全条件检查表
动土作业安全条件检查确认
动土作业方案已经监理单位审批。
所有作业人员已接受作业安全教育培训;
已告知其作业主要危害。
所用材料、工具、装置、设备等均符合规范、标准要求,并处于良好的工作状态。
作业时必须佩戴与危害程度相适应的工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。
作业地点处于易燃易爆场所,需要动火,已办理了动火证。
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已实地做出标识,确认保护措施已落实。
地下供排水、消防管线、工艺管线已实地做出标识,确认保护措施已落实。
有做放坡处理与固壁支撑计划。
先做好地面与地下排水,防止地面水渗入作业层面造成塌方。
设置了护栏、盖板与警告标志,夜间应悬挂警示灯。
人员出入口与撤离安全措施已落实:
A、梯子;
B、修坡道。
已通知作业影响范围内负责人与作业区域（岗位）操作人员。
有对作业产生的泥土、垃圾等废弃物的处理措施与设施。
受限空间作业许可证
受限空间作业危害分析与作业人员安全教育记录
危害后
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