小儿外科学考试的复习题文档格式.docx
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防止呕吐,要及时吸出口腔、咽部的分泌物,对预防吸入性肺炎十分重要。
婴幼儿对寒冷比较敏感,容易发生支气管肺炎,小儿发热、呼吸困难、咳嗽、有痰、听诊肺部细湿罗音,重者发绀。
在治疗上给予抗生素、中枢神经兴奋剂(洛贝林、可拉明)、氧气热雾化吸入等,同时可用止咳剂;
还应加强护理、保暖、经常变动体位、清除口腔分泌物、抱起拍背等;
应用呼吸机和正压给氧,同时作血气分析,以调整O2压力。
②肺不张:
小儿支气管细小,咳痰功能差,加上湿化不够,粘痰很容易阻塞支气管而造成肺不张。
病儿可只有呼吸、脉搏加快,其它症状不明显,但体检时可见一侧胸部呼吸活动减少,气管向患侧移位,叩诊实音,听诊呈管状呼吸音。
发现后,可用压舌板刺激咽后壁引起恶心和咳嗽,使阻塞的支气管的粘痰自动咳出;
必要时作气管镜下直视吸痰。
③肺水肿:
因输液、输血过多或过快发生肺水肿,临床表现为呼吸困难、发绀、咳血性泡沫样痰、两肺有水泡音、心率快、颈静脉怒张、肝肿大等,常在短时间出现休克、昏迷而死亡。
可采用如下措施:
静脉输入高渗葡萄糖、正压氧气吸入,应用扩张血管药物(氯丙嗪、阿弗那)和非渗透性利尿剂(利尿酸钠、速尿灵)等。
烧伤的局部表现(三度四分法)
I度(红斑型):
表皮层除基底细胞以外受损,真皮乳头血管网有充血,表现皮肤发红,可有轻度肿胀,疼痛明显,但不起水泡。
由于基底细胞未受损害,伤后2~3天红肿痛消失,表皮皱缩脱屑,不留瘢痕。
浅II度(水泡型):
包括表皮和真皮乳头层损伤,其特点是表皮与真皮之间有血浆样液体积聚,形成水泡。
去除水泡后可见淡红色基底,基底上有均匀的鲜红色斑点。
由于神经末梢裸露,疼痛明显。
伤后14天由皮肤附件上皮增殖愈合。
深II度:
损伤已达真皮深层,移去分离的表皮后可见基底微湿,较苍白,基底坚韧,感觉较迟钝,有淡红色小点,于伤后12~24小时最明显,形成红白相间的基底。
若热力损伤真皮与皮下脂肪交界处,可见细小的网状梗塞血管。
伤后3~4周由残余的皮肤附件上皮,在肉芽组织创面增殖愈合,留有瘢痕。
III度:
皮下组织受累,也可深达肌肉、骨骼,有焦痂形成。
皮肤呈皮革状,为蜡白、焦黄或碳黑色。
创底干燥,无水泡。
表浅静脉枝有静脉栓塞,呈树枝状,局部疼痛消失。
焦痂脱落后形成肉芽创面,一般需植皮覆盖创面。
小儿对感染的反应
①正应性反应:
软组织有正常的炎性反应,即有浸润、渗出、坏死、化脓、纤维组织增生和愈合。
②变应性反应:
⑴强应性反应:
局部皮肤广泛红肿,稍硬,全身中毒反应明显。
病灶的病变有浸润、充血,很少局部形成脓肿,如婴儿的颌下蜂窝织炎属此。
⑵弱应性反应:
病变主要表现为坏死、变质、渗出,很少有浸润、充血和纤维增生。
病变向周围扩散,不易局限。
新生儿皮下坏疽即表现弱应性反应。
⑶无能性反应:
机体感染后局部无炎症反应,表现为干性坏死。
病儿有营养不良,晚期形成败血症后,注射点周围或被压迫的足跟处出现黑色坏死灶。
有些病儿病情垂危时,面部有走马疳,局部溃烂,无组织反应,即为无能性反应的表现。
肿瘤
静脉尿路造影注意事项
①用高浓度造影剂如50~76%泛影葡胺,小婴儿用量可达2.2~4ml/kg体重,如新生儿到6个月婴儿至少用8~10ml,2~7岁幼儿可用15~20ml。
②如肾脏功能受损时,可延迟照片时间。
③对腹部肿瘤不用压迫带,可采取头低脚高15º
的体外以延迟肾盂过快地把药物排出。
④不合作的小儿须用安眠药。
肿瘤手术治疗原则
①尽可能完整切除良性瘤与原发性恶性肿瘤。
对恶性瘤估计完整切除有困难可行化疗或/及放疗使原发肿瘤缩小再切除。
手术时应考虑小儿生长发育的特点及今后劳动能力的保留。
②不能完全切除之恶性肿瘤可将其大部分切除,术后加放疗、化疗,定期再次手术探查。
③孤立的局部复发或转移病灶可再次手术切除,术后继续放、化疗。
血管瘤病理分类
①毛细血管瘤:
⑴平面型(红斑痣、葡萄酒斑),是由真皮浅层丰富的成熟毛细血管组成;
⑵隆凸型(草莓状血管瘤),主要由真皮深层毛细血管血窦状扩张组成。
②海绵状血管瘤:
是由充满血液的静脉窦所形成,腔壁衬有内皮细胞层。
③混合性血管瘤(毛细血管海绵状血管瘤):
皮层有毛细血管瘤,皮下层有海绵状血管瘤。
④蔓状血管瘤:
是血管先天性畸形多发性小动静脉瘘引起。
血管瘤临床表现
⑴红斑痣、葡萄酒斑:
出生时即存在,平坦而不高出表皮,多数在面部;
色泽从桔红(红斑痣)到深紫色(葡萄酒斑),加压可短暂退色,随即恢复;
出生后不再发展,终生存在,绝大多数无症状。
⑵草莓状血管瘤:
发病率很高,通常在出生后即发现,或在出生后数周内只有小的红斑点,以后逐渐增大,高出皮肤,鲜红或深红色,呈许多小叶,状似草莓;
它大小不一,按压时大小和色泽无明显改变;
通常在1~4岁间逐渐消退。
肿瘤多生长在皮下组织内,有时侵入肌肉,多见于躯干、四肢和腮腺等部位;
一般瘤体较大,有时有增长倾向,瘤上皮肤色泽可以正常或呈暗蓝色;
触诊为柔软肿块,有如海绵或面团的感觉;
有缓慢自行消退的可能。
③混合性血管瘤:
主要生长在面颈部,一般在出生后头6个月迅速增大,可达很大范围,具有极大的侵犯性,正常组织可受严重破坏;
肿瘤形态不规则,呈蓝红色,易发生溃破、出血、感染、坏死和瘢痕形成;
巨大者可致Kasabach-Merrit综合征。
多发于额颞部头皮下及肢端,可见一高起的肿物,皮肤潮红,皮下隐约可见迂回弯曲的血管的搏动和蠕动,听诊可闻得杂音,扪之有搏动并可摸到条索状扩张的血管,局部温度增高,一般不自行消退。
淋巴管瘤的病理分类和临床表现
①单纯性淋巴管瘤:
是由毛细淋巴管和小囊密集成球组成。
多位于皮肤浅层,凸出于皮肤表面,在股部、上臂、胸壁、头皮等处多见,也可生长在口腔、舌、唇、外生殖器粘膜上;
外表呈小泡状颗粒,有针尖到豌豆大,透明或淡红色,压迫时可溢出带有粘性的淋巴。
②海绵状淋巴管瘤:
由较大的淋巴管和小的多房性淋巴腔隙组成。
多见于四肢、颈、腋窝、面颊、口腔、唇、舌等处;
位于肢体者使该部呈象皮肿样畸形,面颊部的淋巴管瘤,可使容貌完全改变,唇部的可引起巨唇,舌部的形成巨舌;
通常肿瘤是一个质软肿块,表面覆有增厚的皮肤,对外观和功能均有影响。
③囊状淋巴管瘤(囊状水瘤):
由大房性淋巴腔隙结构形成,单房性者少见,多有副囊,相互交通,内含大量淋巴液。
约有3/4发生在颈部,特别是颈后三角,也有位于颈前三角,有些延伸到锁骨后进入胸腔,或胸骨后进入前纵隔,在腋窝、前胸壁也不少见;
常见的如桔子大小,但也有象饭碗大小,表面光滑,质地柔软,波动明显,覆盖的皮肤由于薄的囊壁内大量积留清夜,可呈淡蓝色,透光实验阳性;
囊肿不会自行消退,多数继续增大。
肾区常见肿物鉴别表
肾母细胞瘤分期(NWTS-3)
I期肿瘤限于肾内,完全切除:
肾被膜完整,肿瘤未破溃,切除边缘无肿瘤残存。
II期肿瘤已扩散到肾外,完全切除,有局限性扩散如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织,未侵及淋巴结,曾做过活体检查,或曾有肿瘤溢出,但仅局限于腰部,切除边缘无肿瘤残存。
III期腹部有非血源性肿瘤残存:
肾门或主动脉旁淋巴链有肿瘤浸润,腹腔内有广泛肿瘤污染,肿瘤未能完全切除。
IV期血源性转移:
肺、肝、骨、脑
V期双侧肾母细胞瘤
神经母细胞瘤临床分期(Evans分期)
I期肿瘤局限于原发组织或器官
II期肿瘤扩散在原发组织或器官附近,但不超越中线,有同侧区域淋巴结转移。
III期肿瘤超越中线,有双侧淋巴结转移。
IV期远距离转移到骨骼、软组织或远处淋巴结。
IV-S期(特殊IV期)其特点是患儿多在生后6个月以内,虽已有远处转移,但有很高的自消率,两年无瘤存活率达80%以上。
本期瘤程属于I期或II期,但有下述部位:
肝、皮肤或骨髓(X线检查全身骨骼无可见骨质破坏)中之一处或一处以上病变者。
骶尾部畸胎瘤临床表现
I型(显露型)出生时即发现骶尾部有一较大的肿块,有时异常巨大致引起难产;
巨大肿瘤常垂于两腿之间,有时明显偏向一侧臀部,将肛门向前下方推移,肛管粘膜略为外翻;
肿瘤可呈不规则分叶状,覆盖的皮肤常菲薄、发亮;
直肠指检时,盆底只在尾骨尖处有小的肿物;
肿瘤大部分为囊性,总含有蜂窝状和实质部分。
II型(内外混合型)骶尾部包块不同程度地向盆腔伸延,但未达到下腹部,直肠指检可触到肿瘤的上缘;
外部多为囊性,直肠后部实体性居多。
III型(内外混合型)呈哑铃状,包块向腹部伸延,腹内有巨大肿块,直肠指检摸不到肿瘤的上极,但耻骨上可触及肿块;
直肠被肿瘤向前推移并受压,出现便秘或粪便呈扁平带状;
肿块可压迫尿道及膀胱颈,而发生小便困难、滴尿或尿潴流;
多为囊性和实体性混合。
IV型(隐匿型或骶前畸胎瘤)仅于骶前盆腔内有包块,可以很长时间没有任何症状,只是在出现并发症或偶然做直肠指检时才发现肿块;
当肿瘤发展到一定程度时,可出现排便和排尿困难;
有时肿瘤发生感染,溃破形成瘘管;
亦可浸润骶神经丛、破坏骶骨而发生腰下部疼痛;
本型恶性居多,关键是早期作直肠指检摸出骶前包块。
横纹肌肉瘤分期
I期:
限局性病变,完整切除。
肿瘤局限于肌肉或原发器官,无区域淋巴结转移。
II期:
肿瘤大体切除,有“镜下残留”;
局部病变,完整切除,但区域淋巴结或邻近器官已被侵犯;
肉眼能认出的肿瘤及区域淋巴结切除,但有“镜下残留”。
III期:
肉眼能认出的肿瘤未能完整切除。
IV期:
远处转移。
横纹肌肉瘤的临床表现
①头颈部横纹肌肉瘤:
在小儿多为胚胎性,在耳、鼻及鼻旁窦则为葡萄状肉瘤。
几乎全部小儿都以肿块就诊。
其症状有眼球突出、声音改变、吞咽困难、呼吸梗阻、咳嗽及外耳道有分泌物。
如侵及神经则发生疼痛;
由于肿瘤的膨胀及浸润性生长,可使症状加重,最后出现脑症状。
如发生转移则出现相应的症状。
②泌尿生殖系横纹肌肉瘤:
⑴膀胱横纹肌肉瘤:
男2倍于女性,就诊时多小于5岁。
本瘤多起源于三角区粘膜下或其浅层。
在有淋巴或血行转移前就常已扩散到尿道、前列腺、阴唇及阴道。
肿瘤倾向呈葡萄状,故又称葡萄状肉瘤,在出现症状前已达很大体积。
常出现膀胱出口梗阻,偶尔伴发尿路感染、急性尿潴留或有组织碎屑从尿道排出,血尿并不多见。
体检时耻骨上肿物可被误诊为膨胀的膀胱。
静脉尿路造影50%以上可见上尿路扩张,膀胱内可见不规则充盈缺损。
内腔镜可见灰白色息肉样肿物,取活体病理检查可肯定诊断。
在女孩膀胱横纹肌肉瘤可自尿道口脱出。
⑵前列腺横纹肌肉瘤:
平均发病年龄是3.5岁,肿瘤多呈实质性。
本瘤易向膀胱内扩散,故难以区分肿瘤起自膀胱还是前列腺。
由于浸润膀胱颈部及前列腺部尿道导致膀胱出口梗阻,如浸润直肠可致便秘。
由于症状在不知不觉中进展,常导致延误诊断及治疗。
肛管指诊易触及肿瘤,耻骨上方可触及胀大的膀胱。
静脉尿路造影可见膀胱底抬高,排尿性膀胱尿道造影可见前列腺尿道变形。
诊断可经尿道或会阴部取活体检查确定。
⑶阴道及子宫横纹肌肉瘤:
多见于6~18月婴儿,常发生于接近子宫颈部的阴道