老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展Word格式.docx

老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展Word格式.docx

《老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展Word格式.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

　　1.1ACEI治疗慢性HF的作用机制

　　1.1.1抑制RAAS：

ACEI通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）而阻断血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），从而降低循环和组织中AngⅡ水平，当HF处于相对稳定时，心脏中的RAAS仍处于持续激活状态，此时组织的RAAS在HF的病理机制中起重要作用，继续促进心室重构。

ACEI则可抑制循环及组织中的RAAS。

　　1.1.2作用于激肽酶Ⅱ：

ACEI不仅可以抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使具有血管扩张作用的缓激肽水平增高，还可引起有血管扩张作用的前列腺素生成增多，并有抗增生作用。

因此，ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ生成的作用同样重要。

　　1.1.3对心、血管及肾脏的保护作用：

ACEI减少具有强大血管收缩作用的AngⅡ的生成，并抑制交感神经活性和去甲肾上腺素的释放，从而抑制血管收缩，使动脉和静脉血管扩张，还能抑制醛固酮的生成，促进水钠排泄，增加利尿作用，使心脏前、后负荷减轻。

ACEI对局部RAAS也有直接作用，可抑制心肌间质胶原的产生，抑制心肌梗死后心室重构，对冠心病HF可扩张冠脉，改善冠脉循环。

　　1.2循证医学证据ACEI治疗HF的显著疗效已由多项大规模前瞻性随机临床试验所证实[511]。

最早完成的一项试验为CONSENSUS试验[5]，发表于1987年，继之于1990～1995年相继发表了其他试验（包括SOLVD、VHeFTⅡ、SAVE、AIRE、TRACE等）的结果[611]。

　　2005年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）的成人慢性HF诊疗指南修订版的一项重要内容是，再次推出于2001年即推荐的将慢性HF的发展和演变分为A、B、C、D4期，采取相应的治疗方案，指出4期均宜应用ACEI，因而ACEI成为目前治疗慢性HF不可或缺的主要药物。

　　CONSENSUS试验证实ACEI是治疗严重HF有效的药物，可以改善症状，减低病死率。

对于无症状性HF，SOLVD、SAVE、TRACE等试验均证实左室功能不全的无症状HF患者应用ACEI后可以减少发展为症状性HF和因HF恶化而住院的患者。

对于症状性HF患者，5项大型临床试验&

mdash;

&

SOLVDP、SOLVDT、SAVE、AIRE、TRACE共计12763例患者的荟萃分析表明，ACEI可以显著降低患者的病死率，以及因HF而住院和再梗死率。

严重的HF患者受益最大。

　　SAVE、AIRE、TRACE3项试验的患者为发生急性心肌梗死（AMI）后出现心功能不全的高危患者，ACEI治疗开始较晚（在AMI后>

48h），疗程长。

结果表明，ACEI的治疗可获较大效益。

至于AMI早期（24～36h）应用ACEI，尤其是对伴有HF的患者是否有益，几项临床试验的结果不甚一致。

目前主张在AMI发生后24h内若无禁忌证，应给予口服ACEI，且应长期持续应用，这对防止心室重构及延缓左室扩张的恶化有益（表1）。

表1ACEI治疗慢性HF大型临床试验注：

H：

肼苯哒嗪;

IS：

消心痛;

LVEF：

左室射血分数;

CHF：

充血性心力衰竭以上试验表明，对各种程度（轻、中、重）的HF患者，ACEI均能有效地改善临床症状，提高生活质量及存活率，使总病死率平均下降24%（P<

0.01），因HF住院或死亡下降35%（P<

0.01）。

亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重构，防止心室扩大的发展，有些试验还证实ACEI对无症状的HF也有明显作用。

这些疗效与患者的年龄、性别及基础用药无关，而是由于ACEI在降压的同时，对心脏、肾脏、以及脑等重要靶器官均具有显著的保护作用，可以降低心脏前后负荷，减轻室壁张力、改善心室重构、以及排钠利尿，使抗利尿激素（ADH）和醛固酮减少，血管交感张力下调，以及缓激肽浓度增高等。

SOLVD试验的随访结果显示，HF患者在ACEI治疗期间（3～4年）降低病死率的效应，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能不良患者的病死率还有进一步降低。

这些循证医学的证据，奠定了ACEI作为HF治疗的基石和首选药物的地位。

　　2005年和2009年发表的ACC/AHA关于HF指南均指出：

ACEI是唯一被推荐适用于HF所有4个阶段（包括A、B、C、D期）的治疗药物。

ACEI适用于所有左

　　室收缩功能不良伴左室射血分数（LVEF）降低（≤40%）的患者，除非有禁忌证或对该药不能耐受。

治疗HF常用ACEI的目标剂量见表2。

表2治疗HF常用ACEI的目标剂量

　　应用ACEI的目的主要是减少HF患者的死亡率和住院率，症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状改善不明显，ACEI仍有减少病情进展危险的作用。

应用ACEI应从小剂量开始，逐渐增量，直至目标剂量，一般每1～2周剂量倍增1次。

约90%的HF患者对ACEI耐受，一旦调整到合适剂量，应长期维持。

突然停药可能导致

　　临床症状恶化。

ACEI一般与Β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。

　　ACEI的禁忌证：

对ACEI曾有致命性不良反应（如血管性水肿导致喉头水肿），无尿性肾衰及孕妇绝对禁用。

以下情况需慎用：

双侧肾动脉狭窄，血肌酐>

3mg/dl，高血钾>

5.5mmol/L，症状性低血压（收缩压<

90mmHg），以及

　　左室流出道梗阻。

　　1.3ACEI的不良反应

　　1.3.1低血压：

低血压和眩晕是ACEI治疗HF患者最常见的不良反应，低血压最常见于增量的最初几天，尤其是有低血容量、近期明显利尿或有严重低钠血症（血清钠<

130mmol/L）的患者。

　　1.3.2肾功能恶化：

较为常见，尤其是心功能Ⅳ级或低钠血症患者，发生氮质血症的危险性最大。

应用ACEI后，可出现血清肌酐升高（>

0.3mg/dl），尤其是严重HF患者（发生率可达15%～30%），双侧肾动脉狭窄或应用非甾体抗炎药患者，此危险性可大为增加。

减少联合应用的利尿剂可改善肾功能。

　　1.3.3钾潴留：

ACEI治疗期间可发生高钾血症，严重者可引起心脏传导异常，常见于肾功能恶化者，以及口服补钾或保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病患者。

　　1.3.4咳嗽：

与激肽激活有关，发生率为5%～10%，但中国人则高达50%左右，其特征为干咳，停药后可消失。

　　1.3.5血管性水肿：

发生率<

1%，但可能是致命性的，一旦发生，应终身禁用ACEI，且应谨慎使用ARB作为替代，因为有许多使用ARB的患者发生血管性水肿。

　　2ARB

　　ARB亦作用于RAAS，但与ACEI不同，它不阻滞ACE，而是阻滞AngⅡ作用的最后部分&

AngⅡ受体，ARB对AngⅡ第1型受体有高度特异的选择性阻滞作用，从而阻滞RAAS的主要活性物质AngⅡ的几乎所有神经内分泌效应，包括血管收缩，肾脏对水钠的潴留，醛固酮和ADH的释放，交感神经激活，内皮素分泌增加，以及细胞增生，心室及血管中层肥厚，动脉粥样硬化的新生内膜形成及肾动脉硬化等。

　　2.1循证医学证据迄今已有十余项临床试验对ARB治疗HF患者的疗效进行评价，其中主要有7项[1218]，见表3。

表3ARB治疗慢性HF的临床试验注：

*2组病死率和HF住院率分别为9.4%及13.2%

　　2.2ARB临床应用及药物剂量[1,34]常用ARB制剂的临床应用剂量见表4。

　　2.2.1已有的临床试验结果表明，ARB对HF的A期有预防心衰发生的作用。

对HF的B期无心衰临床症状患者，也有裨益。

对HF的C期患者，ACEI仍然是首选用药。

ARB是一种合理的替代药物。

表4治疗慢性HF常用的ARB制剂及靶剂量

　　2.2.2现有的循证医学证据表明，ARB治疗HF有效，但未能证实其疗效相当于或优于ACEI，因而尚不足以支持ARB作为治疗慢性HF的首选治疗药物。

　　2.2.3对不能耐受ACEI（大多数由于顽固性咳嗽）的HF患者，以ARB替代是有益的。

　　2.2.4不久前发表的大规模临床试验Ontarget表明，联合应用ACEI（雷米普利）及ARB（替米沙坦）对高危心血管患者可使低血压、晕厥、肾功能不全及高钾血症的发生危险显著增加，但对HF患者联合用药结果如何尚缺乏临床试验。

　　2.3ARB的不良反应与ACEI不同，由于ARB不阻滞ACE，不引起缓激肽增多，因而不产生咳嗽的不良反应。

与ACEI一样，ARB可引起低血压、肾功能损害及高钾血症。

使用ARB所致血管性水肿罕见，但若应用ACEI后曾发生，则应用ARB后也可发生。

　　2.2.4ARB与ACEI相似，亦可引起低血压，肾功能损害及高钾血症等不良反应。

　　3Β受体阻滞剂

　　HF时机体最重要的改变是RAAS和交感神经激活。

交感神经长时间的激活，可引起外周血管收缩，导致心室容量及压力的增加;

对肾脏则使钠排泄减少;

去甲肾上腺素的增高可引起心肌细胞肥厚、心室重构;

基因表达发生变化、细胞凋亡，并导致心肌缺血。

交感神经激活还可增加致心律失常及猝死的危险性。

Β受体阻滞剂则可通过抑制交感神经，减少它对HF患者引起的不良作用[14,1921]。

　　Β受体阻滞剂是一种作用强大的负性肌力药。

研究表明，该药在治疗初期对心功能有明显的抑制作用，但长期（>

3月）治疗则可改善心功能，使LVEF增高，治疗4～12月能降低心室肌质量和容量，延缓或逆转心室重构。

Β受体阻滞剂长期应用对HF出现的"

生物学效应"

，使其由HF的禁用药转变成为HF常规治疗的重要药物。

　　近十余年来已完成多项临床试验，证实Β受体阻滞剂对HF患者可以改善临床症状，显著降低死亡率及住院率。

　　3.1循证医学证据迄今已有20余项安慰剂对照的随机临床试验，其中最重要的有CIBISⅡ、MERITHF及COPERNICUS3项研究。

　　3.1.1CIBISⅡ试验（1999年）[19]：

入选中、重度HF（主要为NYHA心功能Ⅲ级）患者2647例，平均年龄61岁，在标准疗法基础上加用比索洛尔治疗，平均随访16月,病死率降低34%（P<

0.0004），住院率降低20%（P=0.0006），因HF恶化而住院率降低36%（P<

0.0001），猝死率降低44%（P=0.001）。

　　3.1.2MERITHF试验（1999年）[20]：

入选患者大多为NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVEF<

40%，共3991例，平均年龄64岁。

在常规治疗基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片，平均随访18月。

结果用药组总病死率显著下降34%（P=0.006），心血管死亡下降38%（P<

0.00003），HF死亡下降49%（P=0.0