老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展Word格式.docx

1、 1.1 ACEI治疗慢性HF的作用机制 1.1.1 抑制RAAS：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）而阻断血管紧张素（Ang）转化为血管紧张素（Ang ），从而降低循环和组织中Ang 水平，当HF 处于相对稳定时，心脏中的RAAS仍处于持续激活状态，此时组织的RAAS在HF的病理机制中起重要作用，继续促进心室重构。ACEI则可抑制循环及组织中的RAAS。 1.1.2 作用于激肽酶：ACEI不仅可以抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使具有血管扩张作用的缓激肽水平增高，还可引起有血管扩张作用的前列腺素生成增多，并有抗增生作用。因此，ACEI促进缓激肽的作用与抑制Ang 生成的作用同样重要

2、。 1.1.3 对心、血管及肾脏的保护作用：ACEI减少具有强大血管收缩作用的Ang 的生成，并抑制交感神经活性和去甲肾上腺素的释放，从而抑制血管收缩，使动脉和静脉血管扩张，还能抑制醛固酮的生成，促进水钠排泄，增加利尿作用，使心脏前、后负荷减轻。ACEI对局部RAAS也有直接作用，可抑制心肌间质胶原的产生，抑制心肌梗死后心室重构，对冠心病HF可扩张冠脉，改善冠脉循环。 1.2 循证医学证据 ACEI治疗HF的显著疗效已由多项大规模前瞻性随机临床试验所证实5 11。最早完成的一项试验为CONSENSUS试验5，发表于1987年，继之于19901995年相继发表了其他试验（包括SOLVD、V He

3、FT 、SAVE、AIRE、TRACE等）的结果6 11。 2005年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）的成人慢性HF诊疗指南修订版的一项重要内容是，再次推出于2001年即推荐的将慢性HF的发展和演变分为A、B、C、D 4期，采取相应的治疗方案，指出4期均宜应用ACEI，因而ACEI成为目前治疗慢性HF不可或缺的主要药物。 CONSENSUS试验证实ACEI是治疗严重HF有效的药物，可以改善症状，减低病死率。对于无症状性HF，SOLVD、SAVE、TRACE等试验均证实左室功能不全的无症状HF患者应用ACEI后可以减少发展为症状性HF和因HF恶化而住院的患者。对于症状性HF患者，5

4、项大型临床试验—&SOLVD P、SOLVD T、SAVE、AIRE、TRACE共计12 763例患者的荟萃分析表明，ACEI可以显著降低患者的病死率，以及因HF而住院和再梗死率。严重的HF患者受益最大。 SAVE、AIRE、TRACE 3项试验的患者为发生急性心肌梗死（AMI）后出现心功能不全的高危患者，ACEI治疗开始较晚（在AMI后48 h），疗程长。结果表明，ACEI的治疗可获较大效益。至于AMI早期（2436 h）应用ACEI，尤其是对伴有HF的患者是否有益，几项临床试验的结果不甚一致。目前主张在AMI发生后24 h内若无禁忌证，应给予口服ACEI，且应长期持续应用，这对

5、防止心室重构及延缓左室扩张的恶化有益（表1）。表1 ACEI治疗慢性HF大型临床试验注：H：肼苯哒嗪;IS：消心痛;LVEF：左室射血分数;CHF：充血性心力衰竭 以上试验表明，对各种程度（轻、中、重）的HF患者，ACEI均能有效地改善临床症状，提高生活质量及存活率，使总病死率平均下降24%（P0.01），因HF住院或死亡下降35%（P3 mg/dl，高血钾5.5 mmol/L，症状性低血压（收缩压90 mmHg），以及 左室流出道梗阻。 1.3 ACEI的不良反应 1.3.1 低血压：低血压和眩晕是ACEI治疗HF患者最常见的不良反应，低血压最常见于增量的最初几天，尤其是有低血容量、近期明显

6、利尿或有严重低钠血症（血清钠0.3 mg/dl），尤其是严重HF患者（发生率可达15%30%），双侧肾动脉狭窄或应用非甾体抗炎药患者，此危险性可大为增加。减少联合应用的利尿剂可改善肾功能。 1.3.3 钾潴留：ACEI治疗期间可发生高钾血症，严重者可引起心脏传导异常，常见于肾功能恶化者，以及口服补钾或保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病患者。 1.3.4 咳嗽：与激肽激活有关，发生率为5%10%，但中国人则高达50%左右，其特征为干咳，停药后可消失。 1.3.5 血管性水肿：发生率3月）治疗则可改善心功能，使LVEF增高，治疗412月能降低心室肌质量和容量，延缓或逆转心室重构。受体阻滞剂长期应用对HF

7、出现的生物学效应，使其由HF的禁用药转变成为HF常规治疗的重要药物。 近十余年来已完成多项临床试验，证实受体阻滞剂对HF患者可以改善临床症状，显著降低死亡率及住院率。 3.1 循证医学证据 迄今已有20余项安慰剂对照的随机临床试验，其中最重要的有CIBIS 、MERIT HF及COPERNICUS 3项研究。 3.1.1 CIBIS 试验（1999年）19：入选中、重度HF（主要为NYHA 心功能 级）患者2647例，平均年龄61岁，在标准疗法基础上加用比索洛尔治疗，平均随访16月,病死率降低34%（P0.0004），住院率降低20%（P=0.0006），因HF恶化而住院率降低36%（P0.0001），猝死率降低44%（P=0.001）。 3.1.2 MERIT HF试验（1999年）20：入选患者大多为NYHA心功能级，LVEF40%，共3991例，平均年龄64岁。在常规治疗基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片，平均随访18月。结果用药组总病死率显著下降34%（P=0.006），心血管死亡下降38%（P0.000 03），HF死亡下降49%（P=0.0