居家养老菜单式服务项目表格Word文档格式.docx
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自费手洗9元/小时
入户做饭
10元/小时
大餐
送餐送水
服务网点预订(现金付款)或志愿者服务
助浴
8元/小时(在家)3元/次(接送)
自费(家)9元/小时
日间照料
15元/日
在社区
饮食照料
家居照料
辅助擦身
辅助护理
时段替补
联系亲友
志愿者服务
代缴费用
5元/月或志愿者服务
户外活动
8元/小时(不能自理)
医疗保健服务
陪诊就医
上门静点
4元/次
常见病陪护
购药送药
代买或志愿者服务
康复护理
家庭病变
心理卫生
法律维权服务
法律援助
无偿或低偿
法律咨询
无偿
精神慰藉服务
聊天、心理疏导、排遣寂寞
无偿:
志愿者服务、社区工作者关怀
居家养老服务补助申请批表
区______________________街道办事处_____________________社区__________________No:
__________
申请人姓名
出生日期
年月日
一寸免冠照片
性别
年龄
周岁
家庭人口
月人均收入
元
身份证号码
联系电话
住宅:
移动:
居住地址
街号单元楼
身体状况
生活能自理生活半自理生活不能自理
“三无”老人“孤寡”老人享受低保待遇老人
生活困难老人(家庭月人均收入在490元以下)超高龄老人
重点优抚对象国家级劳模其它:
低保金额
元
低保证编号
是否残疾
是否
残疾证编号
申请人配偶情况
姓名
收入情况
元/月
年月日
申请人家庭情况
子女姓名
是否与老人同住
居住地域
是否享有低保
是否重度残疾
住宅
移动
是否
本市外市
清洁室内卫生:
2次/月(每次2小时,每小时8元)
能源耗能
水电费:
巡诊费:
采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣缝补
入户做饭送餐送水日间照料助浴
饮食照料家居照料联系亲友户外活动
代缴费用辅助擦身辅助护理时段替补
陪诊就医上门静点购药送药康复护理
家庭病床常见病陪护心理卫生
其他服务
法律咨询法律援助精神慰藉文化教育联系入住福利机构
目前生活状态
穿衣行走吃饭服药洗衣做饭
打电话简单家务洗澡购物室外活动梳头
上厕所半自理不能自理
以往病史
申请人承诺
本人承诺上述表格中所填内容完全属实,若有虚假之处,愿意承担终止政府补助等责任。
申请人签字(盖章):
年月日
社区
居委会意见
初审意见:
负责人(盖章):
单位(公章):
居家养老服务中心意见
审核意见:
居家养老服务指导中心意见
审批意见:
备注:
此表由申请人(或代理人)填写一式三份。
区民政局、街道办事处、本人各一份。
居家养老服务(自费)申请表
街道办事处/社区:
________________________
申请人姓名:
编号:
申请日期:
(服务申请人填写)
1、个人资料
一寸免冠照
民族
籍贯
出生年月
文化程度
文盲小学初中高中大专本科以上
原工作单位
婚姻状况
户籍所在地
区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
2、目前生活状态
自理能力
穿衣行走吃饭服药洗衣
做饭菜打电话简单家务洗澡购物
梳头、上厕所室外活动不能自理
视觉能力
裸眼:
可辨不可辨
戴眼镜:
3、服务申请
申请次数
首次第二次第三次第四次
申请原因
年老体弱身体疾病精神(疾病)智障肢残
申请时间
年月日——年月日
申请服务金额
服务需求
1、生活照料服务:
采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣
做饭送餐助浴入托
2、医疗保健服务:
陪诊就医上门静点常见病陪护康复护理
家庭病床心理卫生
3、精神慰藉服务:
聊天谈心阅读报纸情感倾述联系家人
4、应急求助服务:
安装智能呼叫系统水、电、气故障应急帮助
疾病应急救助
5、其他服务:
联系入住福利机构法律维权服务
文化教育服务体育健身服务
4、申请人承诺
(管理机构人员填写)
5、服务申请处理结果
处理意见
□提供服务(转至“六、服务约定”)
□不予服务(原因:
)
负责人签名:
_______________(盖章)日期:
_________年________月_______日
6、服务约定
服务约定
街道办事处居家养老服务机构与服务申请人约定:
服务形式:
居家养老服务
自费金额:
__________元/月
服务开始日期:
__________年______月_________日
具体服务项目:
申请人签名:
_____________(盖章)日期:
_______年_______月_____日
服务机构
______________(盖章)日期:
_______年________月_____日
农村居家养老服务补助申请表(自费)申请表
________区________乡(镇)__________村(屯)No:
性别
□男□女
□失能□半失能□重度残疾
□“三无”老人□“孤寡”老人□享受低保待遇老人□独居老人
生活状态
□子女均不在本村屯居住□子女在本屯居住但长期外出务工
□子女为低保对象□子女为重度残疾人□其他:
残疾类型及等级
申请人配偶情况
姓名
年月日(周岁)
□失能□半失能□重度残疾□生活自理
申请人家庭情况
是否与老人同住
是否享受低保
□是□否
居家养老服务人员情况
身份证号
与老人关系
服务内容
本人承诺上述表格中所填写内容完全属实,若有虚假之处,愿意承担终止政府补助等责任。
申请人签字(盖章):
户籍地村委会(社区居委会)意见
现居地村委会(社区居委会)意见
老人,在我村(社区)居住,情况属实,特此证明。
户籍地乡镇政府(街道办事处)意见
区居家养老服务指导中心意见
本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料;
本表一式三份:
村、镇、区民政或老龄部门各存一份;
福寿和
居家养老服务对象档案
服务类别:
□独居老人□三无老人□孤寡老人
□低保老人□困难老人□超高龄老人
□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人
街道社区:
______________办事处____________________社区
姓名:
____________________________________________
建档日期:
填表要求及说明
一、此表由各街道办事处指派专人,并在入户核实相关情况后进行填写,所填信息要真实、
准确。
档案上报前,建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、建档统计对象为户籍在_____________,且在___________居住的60周岁(含60周岁)
以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指:
①其子女与老人在不同城市生活的。
②与子女虽在同一城市生活,但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
2、“三无”老人是指:
无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指:
无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。
4、低保、困难老人是指:
享受低保的老年人;
家庭人均收入在490元/月以下的老年人。