居家养老菜单式服务项目表格Word文档格式.docx

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自费手洗9元/小时

入户做饭

10元/小时

大餐

送餐送水

服务网点预订（现金付款）或志愿者服务

助浴

8元/小时（在家）3元/次（接送）

自费（家）9元/小时

日间照料

15元/日

在社区

饮食照料

家居照料

辅助擦身

辅助护理

时段替补

联系亲友

志愿者服务

代缴费用

5元/月或志愿者服务

户外活动

8元/小时（不能自理）

医疗保健服务

陪诊就医

上门静点

4元/次

常见病陪护

购药送药

代买或志愿者服务

康复护理

家庭病变

心理卫生

法律维权服务

法律援助

无偿或低偿

法律咨询

无偿

精神慰藉服务

聊天、心理疏导、排遣寂寞

无偿：

志愿者服务、社区工作者关怀

居家养老服务补助申请批表

区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：

__________

申请人姓名

出生日期

年月日

一寸免冠照片

性别

年龄

周岁

家庭人口

月人均收入

元

身份证号码

联系电话

住宅：

移动：

居住地址

街号单元楼

身体状况

生活能自理生活半自理生活不能自理

“三无”老人“孤寡”老人享受低保待遇老人

生活困难老人（家庭月人均收入在490元以下）超高龄老人

重点优抚对象国家级劳模其它：

低保金额

元

低保证编号

是否残疾

是否

残疾证编号

申请人配偶情况

姓名

收入情况

元/月

年月日

申请人家庭情况

子女姓名

是否与老人同住

居住地域

是否享有低保

是否重度残疾

住宅

移动

是否

本市外市

清洁室内卫生：

2次/月（每次2小时，每小时8元）

能源耗能

水电费：

巡诊费：

采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣缝补

入户做饭送餐送水日间照料助浴

饮食照料家居照料联系亲友户外活动

代缴费用辅助擦身辅助护理时段替补

陪诊就医上门静点购药送药康复护理

家庭病床常见病陪护心理卫生

其他服务

法律咨询法律援助精神慰藉文化教育联系入住福利机构

目前生活状态

穿衣行走吃饭服药洗衣做饭

打电话简单家务洗澡购物室外活动梳头

上厕所半自理不能自理

以往病史

申请人承诺

本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。

申请人签字（盖章）：

年月日

社区

居委会意见

初审意见：

负责人（盖章）：

单位（公章）：

居家养老服务中心意见

审核意见：

居家养老服务指导中心意见

审批意见：

备注：

此表由申请人（或代理人）填写一式三份。

区民政局、街道办事处、本人各一份。

居家养老服务（自费）申请表

街道办事处/社区：

________________________

申请人姓名：

编号：

申请日期：

（服务申请人填写）

1、个人资料

一寸免冠照

民族

籍贯

出生年月

文化程度

文盲小学初中高中大专本科以上

原工作单位

婚姻状况

户籍所在地

区街号单元楼室

邮编

住宅电话

移动电话

代理人姓名

与申请人关系

代理人地址

2、目前生活状态

自理能力

穿衣行走吃饭服药洗衣

做饭菜打电话简单家务洗澡购物

梳头、上厕所室外活动不能自理

视觉能力

裸眼：

可辨不可辨

戴眼镜：

3、服务申请

申请次数

首次第二次第三次第四次

申请原因

年老体弱身体疾病精神（疾病）智障肢残

申请时间

年月日——年月日

申请服务金额

服务需求

1、生活照料服务：

采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣

做饭送餐助浴入托

2、医疗保健服务：

陪诊就医上门静点常见病陪护康复护理

家庭病床心理卫生

3、精神慰藉服务：

聊天谈心阅读报纸情感倾述联系家人

4、应急求助服务：

安装智能呼叫系统水、电、气故障应急帮助

疾病应急救助

5、其他服务：

联系入住福利机构法律维权服务

文化教育服务体育健身服务

4、申请人承诺

（管理机构人员填写）

5、服务申请处理结果

处理意见

□提供服务（转至“六、服务约定”）

□不予服务（原因：

）

负责人签名：

_______________（盖章）日期：

_________年________月_______日

6、服务约定

服务约定

街道办事处居家养老服务机构与服务申请人约定：

服务形式：

居家养老服务

自费金额：

__________元/月

服务开始日期：

__________年______月_________日

具体服务项目：

申请人签名：

_____________（盖章）日期：

_______年_______月_____日

服务机构

______________（盖章）日期：

_______年________月_____日

农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表

________区________乡（镇）__________村（屯）No：

性别

□男□女

□失能□半失能□重度残疾

□“三无”老人□“孤寡”老人□享受低保待遇老人□独居老人

生活状态

□子女均不在本村屯居住□子女在本屯居住但长期外出务工

□子女为低保对象□子女为重度残疾人□其他：

残疾类型及等级

申请人配偶情况

姓名

年月日（周岁）

□失能□半失能□重度残疾□生活自理

申请人家庭情况

是否与老人同住

是否享受低保

□是□否

居家养老服务人员情况

身份证号

与老人关系

服务内容

本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。

申请人签字（盖章）：

户籍地村委会（社区居委会）意见

现居地村委会（社区居委会）意见

老人，在我村（社区）居住，情况属实，特此证明。

户籍地乡镇政府（街道办事处）意见

区居家养老服务指导中心意见

本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料；

本表一式三份：

村、镇、区民政或老龄部门各存一份；

福寿和

居家养老服务对象档案

服务类别：

□独居老人□三无老人□孤寡老人

□低保老人□困难老人□超高龄老人

□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人

街道社区：

______________办事处____________________社区

姓名：

____________________________________________

建档日期：

填表要求及说明

一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、

准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）

以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

1、独居老人是指：

①其子女与老人在不同城市生活的。

②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。

2、“三无”老人是指：

无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。

3、“孤寡”老人是指：

无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。

4、低保、困难老人是指：

享受低保的老年人；

家庭人均收入在490元/月以下的老年人。