神内科会诊问题.docx

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神内科会诊问题

神内科会诊问题：

一、内科

1、患者糖尿病，是否有周围神经病变？

双下肢麻木，发凉，怎么办？

2、患者为发热待诊病例，在发热时出现胡言乱语，怎么办？

3、患者为发热待诊病例，全身乏力，头痛，有无中枢神经病变？

4、患者拟诊免疫血管炎，请诊断周围神经/肌肉病变。

5、患者肝炎，出现交流障碍，有没有肝脑可能？

6、患者心脏骤停，昏迷，评价脑死亡！

7、患者肾衰透析，突然头痛，呕吐，抽搐，请会诊。

8、慢支肺气肿病人出现发热，胸闷、气憋，精神障碍，谵妄，请会诊

9、再障病人在治疗过程中出现意识障碍，请会诊？

10、消化内科（或普外科、肝胆外科）病人出现多动、扭转痉挛、震颤、动眼危象等表现，为什么？

11、糖尿病人突然出现抽搐,应想到什么原因?

12、肺性脑病的神经科处理？

13、SLE病人出现头痛、轻微局灶症状，CT阴性？

14、心肺复苏术后,请神经科会诊解决促醒问题以及复苏后用药的问题?

15、镇静药物的如何选择？

16、精神症状或精神异常请神经内科医生会诊,怎么办？

17、内科疾病继发癫痫样发作，经治疗痊愈准备出院，请会诊是否继续抗癫痫治疗，还用药多长时间？

18.关于癫痫的几个实际问题

19、严重内科疾病，如肺性脑病、有机磷中毒引起烦躁，精神异常或肌强直，该怎么用镇静药，如果引起呼吸抑制怎么办？

20、脑梗塞原因？

21、心衰病人合并明显脑水肿，如何降颅压？

22、部分脑卒中病人后遗症期存在偏瘫肢体的麻木、困痛不适，怎么办？

二、外科

1、患者有脑梗死病史，请问是否能耐受手术？

2、患者术后出现胡言乱语，怎么办？

3、患者术后一直不醒，怎么办？

4、患者术后本来很好，突然叫不醒，怎么办？

5、患者有双手的力弱和肌肉萎缩,又有双侧的锥体束征,请会诊鉴别是颈椎病还是ALS？

6、老年人的吞咽障碍，原因？

7、外科在手术后特别是晚上12时以后经常会诊这样的病人，病人（多为青少年）麻醉醒后出现发作性双眼上视，头后仰，查体除动眼危象等锥体外系症状外，无其它神经系统阳性体征，原因？

8、肌无力在临床是常见的主诉或病征,鉴别诊断很多,神经科的医生要记住还有一个病需要排除？

9、泌尿外科会诊尿潴留

10、普外科会诊四肢痉挛性抽搐

11、骨科脂肪栓塞会诊

12、外科腰腿痛病人会诊

13、小儿发作性腹痛，请会诊

14、癫痫病人手术要做全麻，抗癫痫药如何调整？

15、术中及术后癫痫大发作如何处理？

三、其他科室

1、产科：

产后出现偏瘫或单瘫，为什么？

2、产科会诊也有特殊性？

3、耳咽鼻喉科会诊眩晕、声带麻痹、吞咽困难

4、口腔科会诊三叉神经痛

附录透析性脑病

一、内科

1、患者糖尿病，是否有周围神经病变？

双下肢麻木，发凉，怎么办？

答：

a、糖尿病患者并发周围神经病变的几率还是很高的,可以出现主观感觉异常客观感觉障碍肢体力弱等.先仔细查体,看有没有确实的运动感觉以及腱反射的异常,然后可以做个肌电图检查,可以找到一些客观的电生理的证据（当然末梢型的周围神经病变肌电图也可正常）.处理上主要是降血糖吧,可以用B族维生素,若麻木疼痛等主观感觉异常突出,可以用神经妥乐平.

b、这个最常见，糖尿病周围神经病（DPN）很常见，多表现为四肢末端发麻，针刺样疼痛，下肢尤重，夜间明显，同时有深感觉障碍，跟腱反射多消失或减退，颅神经较少受累，多为一侧外展和动眼神经，发凉可能为植物神经纤维受累所致，起病隐袭，早期诊断有困难，主要依靠临床表现及电生理检查，现有可定量测浅感觉的EMG机器，据报道可提高早期诊断率。

治疗原发病为主，同时补充B族维生素，适当活血治疗，有条件可用神经节苷脂或神经生长因子；至于夜间针刺样疼痛，比较棘手，可适用CBZ，TCAs等。

C、补充：

要知不安腿综合征混在其中，挑出来给美多巴或氯硝安定。

目前无神经科可靠药物治疗，但是疼痛可以按照慢性疼痛治疗方案处理，如加巴喷丁，三环类，吗啡类药物，甚至百优解。

要明确肌电图的诊断范围：

目前常规肌电图只能看到大纤维，对于肯定的袜套/手套样感觉障碍，即使肌电图阴性，也要诊断，因为将指导内分泌治疗。

肌电图的浅感觉测量还在完善中。

不要所有人都开肌电图，很疼的，需要有查体的证据。

d、糖尿病周围神经病可发生在糖尿病早期，我发现一些糖耐量异常的病人，就可以出现糖尿病周围神经病变的症状。

从肌电图统计来看，凡是诊断有糖尿病的病人，不论有无症状，绝大多数都有周围神经损害的肌电图改变，最早的改变是下肢HR波幅减低、潜伏期延长，下肢感觉神经传导速度减慢，继之下肢、上肢运动神经改变。

所以，只要糖尿病人肌电图有改变，就可以诊断早期周围神经病。

至于双下肢麻木发凉，除了糖尿病周围神经病变外，还应该考虑糖尿血管病变，另外，糖尿病亦是不宁腿的常见原因，也可以出下双下肢麻木或主观感觉障碍，糖尿病患者常并发抑郁、可以躯体形式障碍表现出来，因此，对那些有症状无体征、无肌电图改变的患者，应该多想想其它疾病。

治疗上还可以加用钙拮抗剂。

2、患者为发热待诊病例，在发热时出现胡言乱语，怎么办？

答：

a、这种病人首先得排除病脑吧,详细问病史,发热开始的时间,有无诱因,有无抽搐,查体看有无锥体束体征,再做个脑电图看有无慢波活动,还要查CSF和头颅CT.

b、当然首先要排出中枢神经系统感染性疾病，脑电图、MRI、腰穿是应该做的。

特别要注意，发热病人通常可能已经在外面吃药、输液，很多抗生素如喹诺酮类，即可引发精神症状，在治疗上应该停用可疑药物。

应询问有无长期大量饮酒史，有些病人因为长期大量饮酒，突然停用，即可引起发热、意识及精神障碍等戒酒综合征，或长期饮酒者在发热时停用，精神症状常见。

治疗上如病因不明确，精神症状明显，可用氟哌啶醇。

如高热病人可用亚冬眠疗法，既可治疗精神症状，也能降温。

3、患者为发热待诊病例，全身乏力，头痛，有无中枢神经病变？

答：

a.有无神经系统定位体征;

b.辅助检查:

头颅CT腰穿脑电图有无异常

4、患者拟诊免疫血管炎，请诊断周围神经/肌肉病变。

答：

查体和肌电图

5、患者肝炎，出现交流障碍，有没有肝脑可能？

答：

交流障碍是因为失语还是有精神症状不能配合?

有没有诱发因素?

有没有其它的伴随症状?

此时的肝功能和血氨?

有没有定位体征?

脑电图是否有弥漫的异常?

6、患者心脏骤停，昏迷，评价脑死亡！

答：

a、一般我们碰到这样的病人多在ICU或已经转到ICU，戴上呼吸机也或长或短有一端时间了。

因为脑死亡还没有国家标准，记得只有中华急诊杂志（不知有否记错）有过建议稿和技术标准，实际上临床上会诊的目的大多是给家属一个交代，牵涉移植的我们没碰到过，所以多数并不严格的测试和下结论。

所以一般我们除了体检，就是建议申请视频或动态脑电监护。

至于诱发电位，移动不太方便，一般偶们这里不做。

b、据中华器官移植学会网站2003年04月21日报道，近日，卫生部公布<脑死亡判定标准>第三稿。

　一、先决条件

　1昏迷原因明确；

　2排除各种原因的可逆性昏迷。

　二、临床判定

　1深昏迷；

　2脑干反射全部消失；

　3无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。

　以上三项必须全部具备。

　三、确认试验

　1脑电图呈电静息

　2经颅多普勒超声无脑血流灌注现象

　3体感诱发电位P14以上波形消失。

　以上三项中至少有一项阳性。

　四、脑死亡观察时间

　首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。

7、患者肾衰透析，突然头痛，呕吐，抽搐，请会诊。

答：

多数情况下是出血性的脑血管意外，多数是ICH，少数是SAH。

还有高血压脑病的可能。

主要的问题的脑出血后的治疗。

个人经验短期预后与血肿大小有关。

牵涉到继续血透和甘露醇使用的问题。

使用无肝素血透可以让小血肿的病人度过难关。

补充:

如透析后很快出现精神\意识改变\抽搐,还要注意急性透析性脑病.

8、慢支肺气肿病人出现发热，胸闷、气憋，精神障碍，谵妄，请会诊？

答：

1肺性脑病、2电解质紊乱如低钠血症、3合并脑炎、4脑梗死，5脑出血。

9、再障病人在治疗过程中出现意识障碍，请会诊？

答：

a、1.颅内出血须查有无定位体征,头颅CT

2.粒细胞缺乏引起感染,导致败血症,感染性休克可能,须查血压体温血培养等

3.其它躯体疾病导致:

查电解质肝肾功能血气分析等

b、血液科病人出现发热,头痛,呕吐,请神经科会诊;查体:

颈强,建议腰穿,排除脑膜炎,SAH之类,还有一个病要注意,即白血病.白血病CNS受累或脑膜白血病,不要一见CSF中白细胞增高,只考虑到感染.

10、消化内科（或普外科、肝胆外科）病人出现多动、扭转痉挛、震颤、动眼危象等表现，为什么？

答：

多与胃复安等药物副作用有关，外科有时还与麻醉剂有关。

11、糖尿病人突然出现抽搐,应想到什么原因?

答：

1.低血糖脑病;

2.伴发脑血管病;

3.高血糖引起的抽搐;

12、肺性脑病的神经科处理？

答：

其实呼吸内科请会诊的目的主要是让我们做鉴别诊断，排除了神经内科方面的疾病，他们自己就处理了。

肺性脑病常见于慢性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭不在此讨论范围），缺氧引起脑细胞功能障碍，脑毛细血管通透性增加，脑水肿，最终引起脑细胞衰竭死亡。

轻度缺氧可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，随病情进展缺氧加重，当氧分压低于50mmHg时可出现烦躁不安，神志恍惚甚至出现谵妄状态，低于30mmHg时出现意识丧失、昏迷，低于20mmHg出现不可逆性脑损伤。

同样CO2也对脑细胞产生损伤。

处理：

1、主要是改善通气，建立通畅的气道，氧疗，增加通气量减少CO2潴留，必要时采用气管插管或气管切开人工辅助呼吸或机械通气。

这是治疗的关键。

2、适当给予脱水药，降低颅内压减轻脑水肿。

3、给予改善脑血液循环的药物。

4、给予脑保护药物，如清除自由基的药物还原型谷光苷肽等

5、在保证气道通常不影响病人正常换气或在机械通气的情况下，可给予适当镇静剂对病人的神经精神症状进行处理。

6、其他：

抗感染、纠酸，保持水电平衡、营养支持等。

13、SLE病人出现头痛、轻微局灶症状，CT阴性？

答：

一般要考虑两个方面:

1激素引起2狼疮脑,如果抗核抗体滴度较高,补体明显下降,脑脊液中抗核抗体阳性,加大激素量后症状减轻,应该考虑狼疮脑。

14、心肺复苏术后,请神经科会诊解决促醒问题以及复苏后用药的问题?

答：

1.关于促醒:

苏诺4-8mg静滴1/日（如患者血压偏低,用苏诺就更合适了）;醒脑静2-4支静滴1/日

2.关于脑水肿的处理:

首先确定有无脑水肿,可以通过看眼底视乳头和了解缺氧的时间来判断,视乳头水肿越重,脑缺氧时间越长,脑水肿越严重,当然最好的方法是做腰穿了,但此时的病人一般是浑身上下插满了管子,做腰穿不太方便.平时会诊的不少病人,缺氧时间不是很长,但脑水肿非常严重.颅内压增高其直接后果就是使脑灌注压下降,特别是许多病人此时生命体征不平稳,血压偏低,使脑灌注压更低,这样更加不利于恢复.所以脱水降颅压一定要坚决:

首先压低温疗法,如用冰帽,降低脑细胞的代谢,改善脑水肿;然后用药物,根据患者具体情况,可以用甘露醇甘油果糖白蛋白速尿等.

3.其它:

心肺复苏后病人,维持合适的血压（太高对心功能不好,太低又对脑的灌注不好）,良好的通气,以及保持酸碱电解质平衡都是至关重要的.

请大家指正和补充.

15、镇静药物的如何选择？

答：

a、任何镇静药都有抑制呼吸的作用，在临床上，这样的病人在血氧分压改善前我们一般不用镇静药，一旦出现问题，很可能官司就来了，所以要用也比较谨慎，如果通气不改善，血氧饱和度不