XX医院质量安全督察标准急诊科Word文档下载推荐.docx

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一1.9.1身份标识方法□有□无项1.9.2身份核对流程□有□无扣1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述1自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

□是□否分1.11科室有转科交接登记。

□是□否︵1.12使用“腕带”识别患者身份：

□是□否以下列患者使用“腕带”识别身份：

百○急诊抢救室患者○急诊留观患者○住院患者○有创诊疗患者分○输液患者○意识不清患者○语言交流障碍患者制2、（9分）特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期：

年月日】计2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。

□是□否算2.1.2医院医嘱制度中有：

︶2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程□有□无2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程□有□无2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。

□是□否2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。

□是□否2.2.3双人核查后方可执行。

□是□否2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。

□是□否2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。

□是□否2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。

□是□否3、手卫生规范（11分）【督查日期：

年月日】3.1洗手与卫生手消毒设施：

3.1.1流动水洗手设施□有□无3.1.2非手接触式水龙头□有□无3.1.3干手设施□有□无3.1.4宣教、图示□有□无3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要□是□否3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求□是□否3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒□是□否

3.1.8医生六步洗手法正确（抽查人，合格人）□是□否3.1.9护士六步洗手法正确（抽查人，合格人）□是□否3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查：

3.2.1有监督检查记录□有□无3.2.2有整改记录□有□无4、危急值报告制度制度与工作流程（12分）【督查日期：

年月日】4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。

□有□无4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

□是□否4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息：

4.3.1患者识别信息□是□否4.3.2危急值内容□是□否每4.3.3报告者的信息□是□否不接获危急值报告能4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

□是□否完4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

□有□无成4.6接获非书面危急值报告者能够做到：

一4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即：

项4.6.1.1患者识别信息□是□否扣4.6.1.2检查（验）结果□是□否14.6.1.3报告者的信息□是□否分4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录□有□无︵4.7危急值报告保存期限（两年）是否知晓。

□是□否以5、妥善处理医疗安全（不良）事件（11分）【督查日期：

年月日】百5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

□是□否分5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

制5.2.1计划□有□无计5.2.2讲义或课件□有□无算5.2.3签到□有□无︶5.2.4效果评价□有□无5.2.5考核□有□无5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。

□有□无途径为：

○书面形式○电话形式○网络直报○其他5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

□是□否5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程□是□否5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。

□是□否5.7医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否完整□是□否6、患者参与医疗安全管理规定（4分）【督查日期：

年月日】6.1相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。

□是□否6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整:

□是□否6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实:

□是□否6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录：

□是□否、（133分）二医疗质量安全管理与持续改进7、科室医疗质量管理组织（26分）【督查日期：

年月日】7.1有科室质量与安全管理小组。

□有□无7.2科室质量与安全管理小组有：

7.2.1工作职责□有□无7.2.2质控工作计划□有□无7.2.3质控工作记录□有□无7.3科室有：

7.3.1各项规章制度□有□无

7.3.2岗位职责□有□无7.4科室质量与安全管理的：

7.4.1培训与教育记录□有□无7.4.2考核结果□有□无7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动：

7.5.1有自查记录□有□无7.5.2有定期评估、分析□有□无7.5.3有改进措施□有□无7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。

□是□否7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。

□是□否7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括：

○住院重点疾病的总例数○死亡例数○两周再住院○一个月内再住院每○非预期手术例数○患者安全类指标○单病种质量监测指标○合理用药监测指标不7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。

□是□否能7.8.3通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。

□是□否完7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施□有□无成8、一患者病情评估管理制度（12分）【督查日期：

年月日】8.1对患者病情评估管理制度。

□有□无项8.2对患者病情评估操作规范与程序。

□有□无扣包括以下项目：

18.2.1评估标准与内容□有□无分8.2.2评估程序□有□无︵8.2.3评估重点范围□有□无以8.2.4评估人资质□有□无百8.2.5评估时限要求□有□无分8.2.6记录格式规范□是□否制8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。

□有□无计8.4病历中有病情评估记录。

□有□无算8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。

□有□无︶8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录□有□无9、院内会诊管理制度与流程。

（9分）【督查日期：

年月日】9.1院内会诊相关制度。

□有□无9.2院内会诊相关流程。

□有□无9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。

□是□否9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。

□有□无9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。

□有□无9.6医师外出会诊管理的制度于流程。

□有□无9.7病历中记录会诊效果。

□有□无9.8会诊制度落实情况科室9.8.1有定期评价、反馈□有□无9.8.2整改建议与持续改进□有□无10、核心制度落实情况（5分）【督查日期：

年月日】10.1医务人员严格执行医疗核心制度。

□是□否10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。

□有□无10.3医务人员能够知晓相关制度。

□是□否10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度（重点是核心制度）执行结果进行检查：

10.4.1有日常检查记录□有□无10.4.2有整改措施□有□无11、安全管理目标落实情况（3分）【督查日期：

年月日】

11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围□是□否11.2对“患者安全目标”相关制度：

11.2.1有科室组织医务人员培训的记录□有□无11.2.2医务人员知晓（知晓率≥90%）□是□否12、临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标（14分）【督查日期：

年月日】12.1本专业发展相适应的：

12.1.1临床技术操作规范□有□无12.1.2临床诊疗指南□有□无12.1.3药物临床应用指南□有□无12.2临床检查合理□是□否12.3临床诊断符合规定（ICD-10）。

□是□否12.4临床治疗规范。

□是□否12.5药物和植（介）入器械应用有适应症。

□是□否12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。

□有□无12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。

□是□否12.8对18种重点疾病的诊疗活动：

每12.8.1评价记录□有□无不12.8.2分析改进意见□有□无能（18种重点疾病包括：

○急性心肌梗死/○充血性心力衰竭/○脑出血、脑梗死/○创伤性颅脑完损伤/○消化道出血（无并发症）/○多部位损伤/○细菌性肺炎/○慢性阻塞性肺疾病/○糖尿病伴短成期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/○结节性甲状腺肿/○急一性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/○前列腺增生/○肾衰竭/○败血症（成人）/○高血压病（成人）/○急性项胰腺炎/○恶性肿瘤术后化疗/○恶性肿瘤维持性化疗）扣12.9重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、115日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）□有□无分12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。

□是□否︵12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进.□是□否以13、病历书写情况（13分）【督查日期：

年月日】百13.1有病历书写基本规范。

□有□无分13.2有住院病历质量监控管理规定。

□有□无制13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一□是□否计13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。

□是□否算13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。

□是□否︶13.6开展临床医师病历书写技能考核。

□有□无13.6.1考核结果有反馈□有□无13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩□有□无13.7有科室病历质控人员。

□有□无13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。

□有□无13.9甲级病历率≥90%。

□是□否13.10无丙级病历。

□是□否13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。

□是□否14、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致（5分【督查日期：

年月日】14.1出院小结记录内容规范、完整。

□是□否14.2出院小结与病程记录内容一致。

□是□否14.3责任医师签字。