XX医院质量安全督察标准急诊科Word文档下载推荐.docx

1、 一 1.9.1身份标识方法 有无 项 1.9.2身份核对流程 有无 扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 是否 分 1.11科室有转科交接登记。 是否 1.12使用“腕带”识别患者身份： 是否 以 下列患者使用“腕带”识别身份： 百 急诊抢救室患者 急诊留观患者 住院患者 有创诊疗患者 分 输液患者 意识不清患者 语言交流障碍患者 制 2、（9分） 特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期： 年 月 日】 计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。 是否 算 2.1.2医院医嘱制度中有： 2.1.2.1对模糊不清医

2、嘱有明确的澄清流程 有无 2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 有无 2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。 是否 2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 是否 2.2.3双人核查后方可执行。 是否 2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。 是否 2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。 是否 2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。 是否 3、手卫生规范（11分） 【督查日期： 年 月 日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施 有无 3.1.2非手接触式水龙头 有无 3.1.3干手设施 有无 3.1.4宣教、图示 有无 3.1.5速干手消毒剂配备数量

3、满足临床需要 是否 3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求 是否 3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 是否 3.1.8医生六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.1.9护士六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查： 3.2.1有监督检查记录 有无 3.2.2有整改记录 有无 4、危急值报告制度制度与工作流程（12分） 【督查日期： 年 月 日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 有无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 是否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者

4、识别信息 是否 4.3.2危急值内容 是否 每 4.3.3报告者的信息 是否 不 接获危急值报告 能 4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 是否 完 4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 有无 成 4.6接获非书面危急值报告者能够做到： 一 4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即： 项 4.6.1.1患者识别信息 是否 扣 4.6.1.2检查（验）结果 是否 1 4.6.1.3报告者的信息 是否 分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 有无 4.7危急值报告保存期限（两年）是否知晓。 是否 以 5、妥善处理医疗安

5、全（不良）事件（11分） 【督查日期： 年 月 日】 百 5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 是否 分 5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 制 5.2.1计划 有无 计 5.2.2讲义或课件 有无 算 5.2.3签到 有无 5.2.4效果评价 有无 5.2.5考核 有无 5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 有无 途径为：书面形式电话形式网络直报其他 5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 是否 5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程 是否 5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。 是否 5.7 医疗安全不良事件与隐患缺陷报

6、告表填信息写是否完整 是否 6、患者参与医疗安全管理规定（4分） 【督查日期： 年 月 日】 6.1相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。 是否 6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整: 是否 6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实: 是否 6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录： 是否 、（133分） 二医疗质量安全管理与持续改进 7、科室医疗质量管理组织（26分） 【督查日期： 年 月 日】 7.1有科室质量与安全管理小组。 有无 7.2科室质量与安全管理小组有： 7.2.1工作职责 有无 7.2.2质控工作计划 有无 7.2.3质控工作记录

7、有无 7.3科室有： 7.3.1各项规章制度 有无 7.3.2岗位职责 有无 7.4科室质量与安全管理的： 7.4.1培训与教育记录 有无 7.4.2考核结果 有无 7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 7.5.1有自查记录 有无 7.5.2有定期评估、分析 有无 7.5.3有改进措施 有无 7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。 是否 7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。 是否 7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果 7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括： 住院重点疾病的总例数 死亡例数 两周再住院 一个月内再住院 每 非预期手术例数 患

8、者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 不 7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 是否 能 7.8.3通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 是否 完 7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施 有无 成 8、一 患者病情评估管理制度 （12分） 【督查日期： 年 月 日】 8.1对患者病情评估管理制度。 有无 项 8.2对患者病情评估操作规范与程序。 有无 扣 包括以下项目： 1 8.2.1评估标准与内容 有无 分 8.2.2评估程序 有无 8.2.3评估重点范围 有无 以 8.2.4评估人资质 有无 百 8.2.5评估时限要求 有无 分 8.2.

9、6记录格式规范 是否 制 8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。 有无 计 8.4病历中有病情评估记录。 有无 算 8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。 有无 8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录 有无 9、 院内会诊管理制度与流程。（9分） 【督查日期： 年 月 日】 9.1院内会诊相关制度。 有无 9.2院内会诊相关流程。 有无 9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。 是否 9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 有无 9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 有无 9.6医师外出会诊管理的制度于流程。 有无 9.7病历中记录会诊效果。 有无 9.8会诊制度落实情况科室 9

10、.8.1有定期评价、反馈 有无 9.8.2整改建议与持续改进 有无 10、核心制度落实情况（5分） 【督查日期： 年 月 日】 10.1医务人员严格执行医疗核心制度。 是否 10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。 有无 10.3医务人员能够知晓相关制度。 是否 10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度（重点是核心制度）执行结果进行检查： 10.4.1有日常检查记录 有无 10.4.2有整改措施 有无 11、安全管理目标落实情况（3分） 【督查日期： 年 月 日】 11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围 是否 11.2对“患者安全目标”相关制度： 11.2.1有科室组织医务人

11、员培训的记录 有无 11.2.2医务人员知晓（知晓率90%） 是否 12、临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标（14分） 【督查日期： 年 月 日】 12.1本专业发展相适应的： 12.1.1临床技术操作规范 有无 12.1.2临床诊疗指南 有无 12.1.3药物临床应用指南 有无 12.2临床检查合理 是否 12.3临床诊断符合规定（ICD-10）。 是否 12.4临床治疗规范。 是否 12.5药物和植（介）入器械应用有适应症。 是否 12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。 有无 12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。 是否 12.8对18种重

12、点疾病的诊疗活动： 每 12.8.1评价记录 有无 不 12.8.2分析改进意见 有无 能 （18种重点疾病包括：急性心肌梗死/充血性心力衰竭 /脑出血、脑梗死 /创伤性颅脑完 损伤 /消化道出血（无并发症）/多部位损伤/细菌性肺炎/慢性阻塞性肺疾病/糖尿病伴短成 期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/结节性甲状腺肿/急一 性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/前列腺增生/肾衰竭/败血症（成人）/高血压病（成人）/急性项 胰腺炎/恶性肿瘤术后化疗/恶性肿瘤维持性化疗） 扣 12.9重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、 1 15日内再住院例数、31

13、日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用） 有无 分 12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。 是否 12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进. 是否 以 13、病历书写情况（13分） 【督查日期： 年 月 日】 百 13.1有病历书写基本规范。 有无 分 13.2有住院病历质量监控管理规定。 有无 制 13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一 是否 计 13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 是否 算 13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 是否 13.6开展临床医师病历书写技能考核。 有无 13.6.1考核结果有反馈 有无 13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩 有无 13.7有科室病历质控人员。 有无 13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。 有无 13.9甲级病历率90%。 是否 13.10无丙级病历。 是否 13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 是否 14、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致（5分【督查日期： 年 月 日】 14.1出院小结记录内容规范、完整。 是否 14.2出院小结与病程记录内容一致。 是否 14.3责任医师签字。