小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书Word格式.docx

小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书Word格式.docx

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江西省食品药品监督管理局制

填写说明

一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。

四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。

提交资料名称

一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书；

二、□营业执照复印件；

三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；

四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；

五、□食品安全管理制度。

六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表

名称

社会信用

代码

经营场所

市县（区）乡（镇/街道）

村（路/弄）门牌号

面积

经营者姓名

性别

身份证号

移动电话

主体业态

□小餐饮□小食杂店

经营项目

□预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）

□预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品）

□散装食品销售（含冷冻冷藏食品）

□散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）

□自制饮品制售

主要设施

设备

陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容器）个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台。

委托代理人

姓名

手机

经营期限

□3年□6个月

从业人员

身份证号

文化程度

是否健康体检

保证申明

本人郑重声明：

本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表

名　　称

经营者

社会信用代码（身份证号码）

登记证编号

市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/弄）门牌号码

□预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）

□预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）

□散装食品销售（含冷藏冷冻食品）

□散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）

□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售

□自制饮品制售

申请类别

□新办□变更□延续□补办□注销

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

发证人员签字

发证日期

　　　年月日

领取登记证情况

本人领取了□新办（□变更、□延续、□补办）的《小餐饮小食杂店食品经营登记证》。

联系电话：

领取人签字：

年月日

领取人身份证复印件粘贴处

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》发放情况登记表

江西省食品药品监督管理局制

食品安全承诺书

为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规，做出如下承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度。

二、保证依法取得《食品经营许可证》后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训。

三、认真履行进货查验义务，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符。

四、认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责。

五、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不采购和使用国家命令禁止使用的非食用物质，不超范围、超剂量和滥用食品添加剂。

六、保证按照食品标签标注的条件储存、销售食品，及时清理变质或者超过保质期的食品，不进行引人误解的虚假宣传。

七、认真处理消费者有关食品质量安全投诉，维护消费者合法权益。

八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。

承诺人：

年月日

食品设施布局图片

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