保险行业惠民保分析报告Word文档下载推荐.docx

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1）我国贫富差距仍较大，2019年10月份央行对3万余户城镇家庭的调查显示，前1%的家庭净资产平均值高达4939.5万元，远超后20%家庭的33.6万元。

2）我国基本医疗保险体系呈现“广覆盖”下的“低水平”特征，国家医保局披露的住院报销数据显示，2019年参保人数占比75.68%的城乡居民，其住院医疗保险自费比例达40.70%。

360保险创始人唐紫春曾表示，我国个人支付占医疗开支比例高达39.7%，商业保险仅仅4%。

3）“惠民保”契合居民对大病保险医疗费用覆盖的诉求。

在下沉市场中，政府的背书+医保数据的接入；

同时对保险公司来说，可以有效盘活大量潜在的保险客群。

绝对低价+高保额，吸引力较足：

1）城市定制一年期医疗保险，“一城一策”，也有诸如安徽“皖惠保”省级产品，及“360城惠保”面向全国产品。

2）基本保障为住院医疗费用报销及特药报销（或为医保外费用报销或医保内特药报销）。

3）住院医疗免赔额多位于1.5~2w，保险金额在100~200w，赔付比例75%~80%。

特药费用报销各异。

5）件均保费低，多在百元/年以下。

且对被保人无年龄/职业/身体状况限制，但对既往病症持续是除外责任。

“360城惠保”与“穗岁康”。

【360城惠保】1）面向全国，0-17岁价格低至19元/年。

2）分为住院医疗费用报销和特药报销，保险金均为100万元，免赔额2万元，报销比例80%。

3）其中特药为初次罹患病症，由当地定点医保医院专科医生诊断，在指定药店的指定药品清单内购买。

4）30天的等待期。

【穗岁康】1）广州市医保局指导设计，与医保账户接通，可用个账为自己及直系亲属购买，医保系统进行实时结算。

2）统一定价180元/年，核心保障为住院/门特基本医疗费用补偿、住院合规药品费用/检验检查费用补偿，保险金额均为100万元，免赔额1.8万元，赔付比例为80%/70%。

3）举例说明，52岁A先生肝癌花费29.33万元住院治疗费，基本医保报销11.78万元，剩余17.55万元（医保内个人自付6.65万元，医保目录范围外自付药品+检验检查费9.33万元），则可得到“穗岁康”赔付9.151万元，自付费用缩减至8.399万元。

一、多层次医保体系建设亟需商业保险支撑

“惠民保”，即城市定制补充医疗保险，是建立在基本医疗保险基础上的特重大疾病医疗保险，简言之，“惠民保”是在基本医保报销基础上再次进行报销的保险。

我国基本医疗保险制度的建设，始于上世纪五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗。

截至目前，我国已经建立起了以社会基本医疗保险体系为主体的多层次医疗保障体系。

在今年2月份，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

其中基本医保涵盖城镇职工医保和城乡居民医保（城镇居民医保和新农合）。

基本医保的广覆盖解决了“病是否有所医”的困扰，国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年我国基本医保参保人数达13.54亿人，参保率稳定在95%以上。

但“广覆盖”下的“低水平”问题凸显，我国仍处于发展中国家，且人口基数庞大，提升基本医保覆盖面已实属不易

从住院报销的情况来看，2019年我国城镇职工和城乡居民住院报销水平略有提升，但差异仍较大，参保人数占比75.68%的城乡居民，其住院医疗保险自费比例达40.70%。

而从就诊的医疗机构来看，等级越高自费比例越高，一级及以下、二级、三级的实际自负比例分别为30.1%、35.9%、46.5%。

二、“惠民保”的推出契合多方需求

1、大力发展商业保险，缓解基本医疗保险的压力迫在眉睫

商业保险的发展近几年似乎有所停滞，无论从保险密度和保险深度来看，提升的速度并不明显。

从草根调研的情况来看，居民的保险意识有所提升，但落实到保险产品的购买，更多会考虑到实际收入水平。

这就牵扯到保险的另一个属性，可选消费品属性。

在经济不景气当中，居民对于纯消费型保险的购买意愿有所降低，对资金保值增值的诉求提升，简言之医疗保险更偏重于保障的层面。

今年6月15日，国家统计局就网络热议“我国有6亿人口月收入不到1千元”做出回应。

按照住户收支调查，将其分为低收入组、中间偏下收入组、中间收入组、中间偏上收入组、高收入组等五组，每组占比20%。

低收入和中间偏下的家庭占比40%，2019年相关数据显示其对应人口达6.1亿人，人均年收入1.1485万元，月均957元，其中低收入组月均低于1000元，中等偏下高于1000元。

从另一角度佐证，2019年末我国大陆总人口14.005亿人，城镇化率60.60%（户籍城镇化率44.38%），即农村人口达5.52亿人；

农村地区整体收入偏低，国家统计局数据显示，2019年我国农村居民人均可支配收入1.6021万元，月均1335元。

基尼数据近年来有所下滑，但长期在0.46以上，超过0.4的警戒线，我国贫富差距仍较大，我国仍有着大量的低收入群体。

我们从央行公布的《2019年中国城镇居民家庭资产负债情况调查》可以看出，总资产最高的前10%家庭平均资产高达1511.5万元，而后20%的家庭仅为41.4万元；

净资产方面显示，前1%的家庭净资产平均值高达4939.5万元，远超后20%家庭的33.6万元。

需求虽然有所压制，但医疗通胀的压力，以及老龄化+长寿化的进展中，我国基本医疗保险的压力是持续增加的。

12月9号，国常会中提出，“加快发展商业保险，支持开发更多针对大病的保险产品，提高城乡居民大病保险保障能力，促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品”。

我们认为，发展商业医疗保险的前景确定性不改，关键在于对目标客群的划分。

从下沉市场的特点来看：

1）核心诉求单一，覆盖大额医疗费用，包括财务风险敞口；

2）产品设计简单，功能明确，没有多项捆绑责任；

3）价格相对友好。

其中最关键的往往是价格，从个体对风险感知的特点判断，普遍存在着“近因效应、适应性与风险判断偏差”。

简言之，随着时间推移，对该风险感知短期达到顶点后逐步下移，进入适应过程，这也是为什么大众保险教育推进较慢的原因之一。

2、“惠民保”火爆是多方因素的推动，也契合居民对大病保险医疗费用覆盖的诉求

“惠民保”的火爆，背后有政府的推动，在下沉市场中，政府的背书+医保数据的接入，可以有效盘活大量潜在的保险客群。

对居民来说，得以用保险转移财务风险；

对保险企业来说，打开下沉市场，塑造品牌效应，获取更多流量，后期再进行转化。

关于“惠民保”对行业或产生的影响，无论是其盈利性尚存疑（精算定价及价格竞争层面），还是对下沉市场的挖掘有多强，我们在2020年度保险行业策略中有过论述，这里不再赘述。

“惠民保”的设计细节上有所差异，但均为一年期医疗险，总结来看有以下几点特征：

1）城市定制医疗保险，即“一城一策”，每个城市有不同的保险公司承保（或多个联合承保），也有类似河北“冀惠保”、安徽“皖惠保”、山东“民生保”这种面向全省的保险。

2）与基本医保对接，即购买群体须为基本医保参保人员，在进行基本医疗保险报销的基础上再次进行报销。

如银川“宁惠保”对保险金的描述上，分为由其他途径获得的医疗费用补偿金是否超过免赔额来定。

3）保障内容大多分两块，共有部分是覆盖医保目录内住院医疗花费，免赔额多位于1.5~2w，报销比例75%~80%不等，保额100~200w；

另一块保障内容是医保目录内特定高额药品费用，无免赔额，75%~100%报销，额度为100~200w。

值得注意的是，“惠民保”各地在细节上有所差异，比如长沙“星惠保”唯一的保障即为住院医疗，分为医保目录内外，安徽“皖惠保”类似，也是分为医保目录内外的住院医疗保障。

此处就诊医疗机构及药品购买处均为医保制定定点机构。

4）保费定价低到19元/年（360城惠保，61岁以上199元/年），高至180元/年（广州“穗岁康”，统一定价）。

按照慧保天下统计的“保费超10亿、覆盖2000万人次”，件均保费不过50元。

实际上从各地惠民保的定价来看，确实多在百元以下，如北京“京惠保”79元/年、深圳“重疾补充保险”30元/年、南京“市民保”49元/年等等。

5）被保人无年龄限制，不用体检，没有健康告知，但在保单生效日前就罹患的既往病症及并发症，甚至存在病前症状，延续到保险保障期间，此种情况下保险公司不承担赔付责任。

有些城市“惠民保”会划定既往病症范围，如山东“鲁惠保”指定以恶性肿瘤为代表的的既往症为除外责任。

诚如上文所述，“惠民保”看似便宜，但理赔端的条条框框并不简单。

保险重在事后管理，最终的落地理赔才是值得我们去关注的。

只不过，在绝对低价面前，尤其是城乡居民在医保体系内的住院自负水平仍在40%以上，“惠民保”还是具备相当的吸引力。

下文以全国通用版的360城惠保以及广州地区的“穗岁康”为例，具体剖析“惠民保”的运作。

三、产品分析-以360城惠保及广州“穗岁康”为例

1、“360城惠保”-面向全国的普惠保险

“360城惠保”由泰康在线主承保（负责出单和理赔），众安保险、中华财险、永诚保险、众惠相互联合承保的，面向全国的一款“惠民保”。

该款产品是大部分城市定制保险的缩影，保障内容主要分为住院医疗报销和特药报销。

与所有“惠民保”一致，“360城惠保”面向的消费者是基本医保参保人员，不同的是做了分层定价，0-17岁保费为19元/年、18-60岁为39元/年，61岁及以上为199元/年；

此外有30天的等待期。

具体保障内容见下列表格：

其中，对于约定特疾为：

肺癌/肝癌/乳腺癌/卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌/前列腺癌/黑色素瘤/淋巴瘤/白血病/头颈癌/骨巨细胞瘤/多发性硬化/克罗恩病/肺动脉高压，特定药品也是针对上述病种的治疗药，相对单一，只有15种特效药。

比如针对小细胞肺癌，目前采取的治疗方案是阿替丽珠单抗和德瓦鲁单抗，其中阿替丽珠单抗（国内药品名：

泰圣奇）于2月份获批国内上市，1200mg-20ml/瓶，售价3.28万元，使用剂量为三周一次/瓶，四次一个疗程，花费高达13.12万元。

由于价格昂贵，且没纳入医保，土耳其版本可作为替代性选择，2020版本为15664.14土耳其里拉/瓶，越合人民币近1.3万元。

不过5月份该药品已进入慈善赠药方案，对符合条件的患者（患小细胞癌、经济困难）实行买二赠三，即单盒价格降至1.312万元。

如果纳入国谈目录，甚至是医保目录，对患者来说无疑是重大利好。

当然“360城惠保”也包含对既往病症的除外责任，这是所有“惠民保”产品共有的特征（主要为无健康告知要求），可能在一些细分的约定疾病上有所差异。

“360城惠保”有10大约定既有病症不含保障责任，分别为：

恶性肿瘤（含白血病/淋巴瘤）、尿毒症、肝硬化、缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、脑血管疾病（脑梗死、脑出血）、高血压病（三期）、慢性阻塞性肺病/慢性呼吸衰竭、糖尿病且伴有并发症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。

总体上看，“360城惠保”面向全国推出，有一定的普适性，分层价格可以减轻赔付压力。

投保人群基本没有限制（限基本医保内），保费价格相对便宜，缺点也是所有“惠民保”产品共有的，即在基本医保范围内报销，免赔额较高且有赔付比例，这也