医疗保险管理与管理体制文档格式.docx

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第一章绪论

1、医疗保险的概念

从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。

医疗保险包括两大类，即社会医疗保险和商业性医疗保险。

具体来讲，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。

2、医疗保险的分类

依照保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和商业性医疗保险。

两者的差不多属性是不同的，其区不具体表现在以下几个方面：

保险性质不同；

保险对象不同；

保险范围不同；

保险条件不同；

保险待遇不同；

治理体制不同。

依照保险层次的不同，可将医疗保险分成差不多医疗保险和补充医疗保险。

依照保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。

依照保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。

3、医疗保险的差不多原则强制性原则

全员参保原则

费用分担原则

保障性原则

公平与效率原则

属地治理原则

4、医疗保险学的研究方法比较研究

调查研究

实验研究

数理统计和经济分析方法

社会保险的功能

保障劳动者的差不多生活

促进社会安定

促进劳动力合理流淌

有利于调整消费结构，积存建设资金，促进经济进展

第二章医疗保险系统

第一节医疗保险系统概述

一、医疗保险系统（Medicalinsurancesystem）是一个维持医疗保险的正常运转和科学治理为目的，要紧由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。

二、医疗保险系统构成

大夫被保险人

图1.早期医疗保险系统构成形式

（一）

医疗保险机构大夫（医院）

被保险人/雇主

图2.早期医疗保险系统构成形式

（二）

医疗保险机构大夫

被保险人/雇主

图3.医疗保险系统的差不多结构（三）

政府

保险机构医疗服务供方

图4.现代医疗保险系统构成差不多形式

第二节医疗保险组织机构

一、医疗保险组织机构：

是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、治理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）

社会医疗保险组织机构，在行政归属上，是归属劳保部门的全民事业机构，在单位性质上，具有一定独立自主经营的非营利性。

二、医疗保险组织机构的职能筹集医疗保险基金

组织医疗服务提供

支付医疗保险费用

监督服务提供者和参保者

治理和运营医疗保险基金

参与制订医疗保险法规政策

第三节医疗被保险方（insured）（构成与分类）

一、医疗被保险方：

是指由投保人为其缴费的、人身健康受到医疗保险合同保障，在其生病、受伤需要治疗时，能够在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。

医疗被保险方必须是具有劳动合同关系或者合法资格的居民。

在一般情况下，被保险人是医疗保险的受益人。

二、医疗被保险方的分类

按经济收入分类：

高、中、低

按年龄分类：

65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费

按健康情况分类：

专门疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用

按职业分类：

各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；

国家公务员；

独立职业者；

农民；

专门人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；

下岗职工；

大学生）。

三、医疗被保险方的消费特点服务地点受到限制

服务范围、标准有明确的规定

第三方付费

医疗服务提供方的构成（healthcareprovider）（构成与分类）

按经济性质分：

营利性和非营利性

按举办主体分：

公立和私立

按要紧功能分：

医疗、预防、康复

按功能任务分：

一级、二级、三级

第三章医疗保险治理与治理体制（ManagementandManagementsystemofMedicalInsurance）

第一节医疗保险范围与差不多医疗界定

一、医疗保险范围（packageofmedicalinsurance）

（一）医疗保险范围的概念

广义上，要紧是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。

狭义上，要紧是指医疗保险所承保的医疗服务项目。

通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险保险除外责任来界定。

（二）医疗保险范围的阻碍因素

1、国家财政支持能力；

2、经济进展水平；

3、医疗保险制度的健全程度；

4、卫生服务的提供能力

（三）确定医疗保险范围的原则1、与医疗保险目的相一致；

2、满足参保者医疗保险需求；

3、充分考虑医疗服务供给状况；

4、动态原则（不断进展原则：

医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变）

二、差不多医疗界定

1.差不多医疗字面含义最起码的，最应该具备的。

2.个体的差不多医疗：

生理学含义—为了维持机体生存、正常生育和进展而相应采取的所有医疗措施；

经济学含义—经济能力预算约束下的最希望、最迫切、最需要的医疗服务。

3.社会的差不多医疗：

生理学含义—社会有必要提供的医疗服务（依照健康问题阻碍范围的大小、严峻性以及可防治性来推断）；

经济学含义—能够充分利用资源、使资源最大限度改善人类健康的措施；

保险学含义—在一定期间内，为达到医疗保险的目的，依照国家财力、单位和个人经济承受能力，以及卫生问题和卫生服务的提供情况，向参保者提供成本低、效果好的医疗服务。

4．我国城镇职工差不多医疗保险：

差不多医疗是适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采纳适宜技术所提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务。

5.世界银行《1993年世界进展报告——投资于健康》提出：

差不多医疗服务的选择应依照各类技术干预措施的相对成本-效益，阻碍人群的卫生问题的规模及分布情况以及各地拥有的资源等情况而定；

差不多的公共卫生服务所包含的内容应是一些廉价但产出巨大健康收益的服务；

差不多药品应是医疗确切、安全可靠、价格低于同样疗效产品同时人们能够负担得起的一些药物。

第二节医疗保险治理

一、医疗保险行政治理

医疗保险行政治理包含的内容有：

⑴医疗保险的立法；

⑵制定医疗保险的具体政策；

⑶研究制定医疗保险长远进展规划；

⑷督促检查医疗保险政策的落实情况；

⑸医疗保险组织机构的设置；

⑹医疗保险人员的配备与培训；

⑺对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查；

⑻受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。

二、医疗保险服务治理

各级社会医疗保险业务治理机构是同级社会医疗保险行政治理机构下属的、相对独立的、具有法人资格的事业性业务经办机构。

其日常工作要紧体现在对国家劳动和社会保障部特不强调的“三、二、一”进行规范和治理。

其具体内容是：

“三个目录”：

差不多医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；

“二个定点”：

定点医疗机构、定点零售药店；

“一个方法”：

定点医疗机构医疗服务费用结算方法。

（一）“三个目录”

1、差不多医疗保险药品目录

确定药品时要考虑临床治疗的差不多需要，也要考虑地区间的经济差异和用药适应，中西并重。

纳入《药物目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：

（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；

（2）符合国家药品监督治理部门颁发标准的药品；

（3）国家药品监督治理部门批准正式进口药品。

2、差不多医疗保险诊疗项目目录

差不多医疗保险诊疗项目是符合以下条件：

一是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；

二是由物价部门指定了收费标准的；

三是由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

3、差不多医疗保险服务医疗服务设施目录

差不多医疗保险服务医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在同意诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

差不多医疗保险服务医疗服务设施费用要紧包括住院床位费以及门急诊留观床位费。

制定床位费支付标准。

不予支付的生活服务项目和服务设施费用要紧包括就（转）诊交通费、急救车费；

空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费；

陪护费、护工费；

膳食费；

文娱活动以及其他特需生活服务费等。

（二）“两个定点”

1、定点医疗机构的治理

定点医疗机构是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

定点医疗机构的作用：

与参保人和医保机构形成“三角关系”；

三者相互依存、相互促进、相互制约。

应具备的条件：

①符合区域设置规划；

②符合审批标准；

③遵守国家有关法律、法规和标准、有健全完善的治理制度；

④严格执行物价政策；

⑤严格执行社会医疗保险的相关政策和规定。

审批程序

对定点医疗机构的监管及对违规的处罚

2、定点零售药店的治理

定点零售药店是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。

定点零售药店审查与确定的原则：

a、保证差不多医疗保险用药的品种和质量；

b、引入竞争机制，合理操纵药品服务成本；

c、方便参保人就医后购药且便于治理。

定点零售药店具备的资格和条件；

审批定点零售药店的程序；

对定点零售药店的监管：

（三）“一个方法”

定点医疗机构医疗服务费用结算方法

1、医疗服务费用结算治理的目的和要求：

有效操纵费用，保证收支平衡，规范服务行为，保障参保人利益，提高社会化治理服务水平。

2、医疗服务费用结算程序：

第一步：

由“两个定点”按月报表；

第二步：

医保机构核对相关上报材料；

第三步：

扣除违规款项；

第四步：

按月先支付应付款的90%或95%；

第五步：

年终结算。

年终结算的5%或10%款项与定点单位服务质量挂钩。

第四节医疗保险治理机制

一、医疗保险治理体制的模式

1.政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式

特点：

政府宏观调控，只制定强有力的法律框架

在政府法律的框架内