体温单的书写规范Word文档格式.docx

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十三二时

分十十八

分分分

在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床应当用红色笔在℃之间的记录：

42℃－40并用括号表示。

号等栏后面填写新的科别和床号，

40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次时X分”的方式表述亡于X日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如：

术后日数：

（用红色笔）345/Ⅱ

。

手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在146/17/28/39/410/5次手术天数作为分子填写。

21次手术天数作为分母，第天内进行第2次手术，则将第b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；

以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；

如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。

再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作日止；

第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

为分子，均填写至手术后142.）体温、脉搏、呼吸图的绘制：

（1体温曲线的绘制：

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用“·

”表示，腋温用“×

”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。

物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。

体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。

测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。

若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应℃顶格书写请假，一字一格。

35手续，护士方可在体温单上注明。

在新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次（10am）。

体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次（6am，10am，2pm6pm，）；

体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。

体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。

.体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。

3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：

（1）体温曲线的绘制：

使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。

口腔温度为，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

·

、肛门温度为“×

、腋下温度为“●”

⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温。

⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；

若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。

⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；

如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。

⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。

⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；

一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；

离院前后体温不相连；

患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。

⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。

4.脉搏、心率曲线的绘制：

脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；

相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；

脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；

脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。

脉搏曲线的绘制：

脉搏用红“·

”表示，两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

5.呼吸曲线的绘制：

⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；

⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；

⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR⑴”，第二日起

上午10时的格内填写日数，如：

⑵、⑶、⑷……；

跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；

停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；

呼吸曲线的绘制：

呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。

使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R○○

6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

项目栏：

若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

大小便：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，1次11/E表示自行排便例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

，记录用蓝（黑）色笔或次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

灌肠后又排便1：

1/E表示；

灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

①蓝铅笔。

患者无大便，以“0”：

表示灌肠前己排便一次，经二13/2E表示灌肠后大便一次；

②0/E：

表示灌肠后无排便；

③大便次数：

均于下午测温时询问，故：

表示大便失禁或假肛。

米”次灌肠后又排便三次；

④“应记入当天的大便栏内。

24,小时总入量记录在相应日期栏内每隔入量。

（1）记录频次：

应当将前一日24小时入水量、排出量、次。

出入量：

根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时填写1时的出将至晨7记录在体温单上前一日相应格子内。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，小时以分母形式记录。

例如入院至晨入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24导尿：

在入量栏内记录为500/3000毫升，500毫升，后24小时的入量是30007时的入量是”做分母，尿量做分子。

CC”表示；

如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“以“1500/C”。

24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“住院期间按医嘱每日测量新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。

血压：

次，应及时记录。

～21体重：

新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；

危重病人。

或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示

药物过敏栏：

填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过

来。

具有正确绘制三册单的能力。

（二）素质目标

具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。

三、操作流程

操作1患病人体温、脉搏、呼吸、血压数

2环清洁、安静、明亮，无人打评3用体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，

4护仪表端庄，着装整齐；

熟悉绘制体温单的方

预护能正确、准确、及时、迅速的绘制体温目标①眉栏用蓝钢笔填写，包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期

②每页第一日填写月、日，不能用分数表示

③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、1．眉栏月、日或月、日

④住院日数栏内填住院日数实施⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止，如系第二次手术，则用术2表示，手术后天数按新手术日期填写，依此类推

①40℃-42℃线之间：

用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、．中间2外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间（手术及外出不部分填写时间）．

操作②绘制体温曲线：

用蓝铅笔描制，腋温用“×

”表示，肛温“○”表示，温用“●”表示；

相邻两次体温用蓝线相连体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号，腋温与口温红笔在其外划一圆圈表示脉搏，肛温则用红笔在圈内画一圆表示脉搏；

物理降温半小时后测得的温度，划在降温前同一格里，用红圈表示；

用红虚线和降温前温度相

③绘制脉搏曲线：

用红铅笔以圆点表示脉搏，相邻脉搏以红相连，脉搏短绌者心率以红圈表示，红点表示脉率，相邻的率和脉率分别用红线相连，同一时间的脉率与心率用红直线

④填写呼吸：

用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数，辅助呼用”表

①用蓝钢笔填

②大便填写次数，未解大便以”表示，灌肠后解大便以“/”表示，大便失禁和人工肛门以”表

③解小便表示未解小便“—表示小便失禁表

．底④大、小便填在当10

⑤出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。

体重每周一次，因病情不能测量体重则填“平车

⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名，有多种药物过敏时，依填

⑦按顺序纪录页

①记录是否及时、准确；

②是否能绘制点圆、线直，点线分明护评③表格是否整

五、考核评分标准

评分等技术操作要步DA

BC

10

2

病人体温、脉搏、呼吸、血压数2

评21

321清洁、安静、明亮，无人打3体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记31

321本，

仪表端庄，着装整齐；

熟悉绘制体温41321的方03

①眉栏用蓝钢笔填03

②每页第一日填写月、日，不能用分3

330表．③第一日后只填日，后六天遇到新的写32度或月份开始则应填年、月、日或月1232④住院日数栏内填住院日11

4⑤疾病日期栏内填手术或分娩日232

5

3℃线之243

-4

．②绘制体温曲10786实间8③绘制脉搏曲761048④填写呼1065

30①用蓝钢笔填33

5②大便填436

③小便填6453．540写114④大、小便填在当

5346⑤出入液量、血压、体重填

56⑥药物过敏填44

3300⑦按顺序纪录页数