医学资料例子.docx
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医学资料例子
2=7.70
95%CI:
1.26~3.84
病例对照研究实例
⏹VincentMemorialHospital,Dr.Herbstetal.
⏹1966-1969年,该院发现7个15-20岁的病人患有阴道腺癌。
1966年以前该院从未发现此类病人。
而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生于50岁以下的妇女。
⏹想到的因素的调查：
⏹阴道局部刺激史：
均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞。
⏹性生活史：
１人结婚，其他人否认性交史。
⏹服药：
均否认服过避孕药。
⏹采用病例对照研究的方法：
⏹病例组：
病人（7+1）及其母亲
⏹对照组：
按1:
4匹配的对照者及其母亲
⏹匹配要求：
同病房出生，时间≤５天，离病人出生时间最近。
⏹统一调查员、调查表，资料用x２和配对t检验分析。
⏹结果:
在比较的诸多因素中有三个因素有显著性差别,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗与发病的关联非常显著（P<0.00001）,其它两个因素是母亲以前流产史和此次怀孕阴道出血史.
队列研究实例
吸烟与肺癌的研究-------DOLL和HILL
研究对象是全英国所有注册医生
对照为不吸烟的注册医生
研究因素是吸烟
研究内容包括吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等
研究的终点指标是肺癌死亡
方法是随访观察
获得资料的方式是信访
研究的概况
Ø研究从1951年10月开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了59600位医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。
Ø此研究持续至1976年，共20余年，观察期中于1954、1956、1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。
Ø分析资料主要是看吸烟与不吸烟组，或依不同水平分组后，各组人群的肺癌发病率及其差异，计算发病率时，分母以各组的暴露人年计算。
研究的结果
这项研究的结果以1956年第二次小结为例，男性35岁及以上吸烟者的肺癌死亡率为0.9‰，不吸烟者肺癌死亡率为0.07‰，其相对危险度为0.9/0.07=12.86
若按吸烟量来看，每日平均吸烟1-14克者，死亡率为0.47‰，15-24克者为0.86‰，25克及以上者为1.66‰，其相对危险度分别为6.71、12.28和23.71。
每年每1000名35岁及以上男性标准死亡率与最近吸烟量的关系
⏹戒烟可降低肺癌的危险性，随着戒烟时间的延长，肺癌的死亡率也随之下降的剂量反应关系，即队列研究也观察到了一项自然预防试验的结果。
⏹又观察到吸烟方式与肺癌的关系，吸纸烟者死亡率最高（1.25‰），吸烟斗者最低（0.38‰）。
⏹城市吸烟者多，吸烟量也大，城市肺癌死亡率也高于农村
⏹吸烟时烟吸入肺部的深度与肺癌发生多少也有关系，吸入愈深，发生肺癌的危险性愈大等等。
筛检实例
刘希永等.大肠癌序贯筛检方案在人群中应用的前瞻性评估.中华流行病学杂志2000,21（6）:
430-433
目标人群浙江省嘉善县1989年的乡镇建制，应用抽签法随机在21个乡镇中抽取10个乡镇为筛检区，另11个为对照区。
筛检对象:
筛检区30岁及以上者
筛检区与对照区30岁及以上人群的基本情况比较:
1.两区人群的性别及年龄构成几近一致。
2.筛检实施前的1987～1988年,
标化发病率:
筛检区为17.59/10万,对照区为17.92/10万;
标化死亡率:
筛检区为7.56/10万；对照区为7.13/10万；两区的大肠癌发病率、死亡率均相近。
筛检方案
筛检试验:
1．粪便潜血试验（FOBT）：
采用反向间接血凝法（RPHA），
2．大肠癌个体危险隶度函数（AD值）：
3．内窥镜检查：
筛检方案:
初筛：
采用RPHA-FOBT结合大肠癌个体危险隶属度函数
初筛结果分为4个类：
Ⅰ类：
FOBT（+），AD≥0.3；
Ⅱ类：
FOBT（-），AD≥0.3；
Ⅲ类：
FOBT（+），AD＜0.3；
Ⅳ类：
FOBT（-），AD＜0.3。
结果判定：
Ⅰ类与Ⅲ类为初筛阳性组，行60cm纤维肠镜检查；
Ⅳ类为初筛阴性组，由肿瘤监测系统作人群监测。
Ⅱ类：
AD≥0.5者行60cm纤维肠镜，
0.5＞AD≥0.3者重复1次RPHA-FOBT检查，阳性者则行60cm纤维肠镜进一步确诊。
复查：
列入60cm肠镜检查者，经检查后无阳性体征者，则重复3次RPHA-FOBT，阳性者则行全结肠镜检查或气钡双重造影以确诊。
似然比的临床应用
例：
一位45岁妇女主诉突发左侧胸痛月余，来门诊就医。
该患者是否患冠心病？
似然比的应用步骤：
（1）从文献中找出某一症状或体征的似然比，或找出不同诊断水平的似然比以及联合诊断的似然比；
（2）确定可行性和诊断试验在理论上的结果；
（3）估计病人的验前概率（患病率），应用公式及似然比计算出第一个诊断试验后的验后概率（阳性
预测值）
（4）第一诊断试验后的验后概率（或验后比）为下一个诊断试验的验前概率，重复上述过程，即可得到最后诊断。
查胸痛原因很多，如①肺或胸膜疾患；②上消化道疾病；③冠心病；④情绪影响；⑤其他原因。
仅只按其主诉，她患冠心病的可能（验前概率）仅为0.01。
验前概率比=验前概率/（1-验前概率）=0.01/（1-0.01）=0.01。
进一步询问其疼痛特点，有放射至左臂内侧的特点。
其阳性似然比为100，此时，其验后概率比=0.01×100=1。
诊断冠心病的概率（验后概率）=验后概率比/（1＋验后概率比）=1/（1＋1）=0.50=50％。
当再给她做心电图检查，ST段下降2.2mm，其阳性似然比为11，验前概率比=0.5/（1-0.5）=1。
验后概率比=1×11=11。
验后概率=11/（1＋11）=11/12=91.67％。
再进一步检验其血清肌酸磷酸酶（CPK）>80单位，此时阳性似然比为7.75。
其验后概率比=[0.9167/（1-0.9167）]×7.75=85.25。
验后概率=85.25/（1＋85.25）=0.988=98.8％。
经过询问症状，心电图检查及血清CPK检查，该病人患冠心病的可能性为98.8％，因此可以明确诊断该病人患冠心病。
预后研究的例子
1.某市白血病协作组欲研究急性白血病的长期生存率，采用回顾性队列研究方法，从29家医院收集1984年1月1日至1994年12月31日某市住院新发急性白血病患者，生存时间从确诊日起至死亡或随访结束日（1996年12月31日），失访率为10.8%。
共收集急性白血病1028例，其中5年长期生存150例，5年长期生存率（寿命表法）为18.6%，其中急性髓细胞白血病（AML）为13.3%，急性淋巴细胞白血病（ALL）为28.1%，AML中以急性早幼粒细胞白血病长期生存率较高。
该作者采用的是统一的起始点，自急性白血病确诊日计算生存时间，且都是新发住院病人，不存在杂乱的零点时间。
研究对象虽然不是从目标人群随机抽样而来，但由于参加协作组单位有29家，研究样本数达1028例，样本量大，因此基本上能代表某市急性白血病例的情况。
采用回顾性队列研究，因此随访时间长短不一，1994年12月31日登记的病例，随访到1996年12月31日，只有2年时间，作为5年生存率分析，随访时间显然不够。
失访率10.8%，属于可以接受范围
2.某作者欲研究年龄是否系急性心肌梗死的预后因素，该医院自1990年以来入院的120例急性心肌梗死，该按年龄分三组：
甲组<60岁，乙组60～70岁，丙组>70岁。
1990年以来该院急性心肌梗死均采用统一的治疗方案。
作者统计三组住院病例病死率，结果发现丙组病死率显著高于其他二组，具有统计学意义。
结论：
年龄越大心肌梗死预后越差。
该结论可能存在问题，因为急性心肌梗死预后不仅和年龄，还和心肌梗死的面积、部位、有无并发症等有关，因此如不进行分层分析，很可能存在混杂偏倚。
CEA案例分析Hp相关性十二指肠球部溃疡治疗
⏹背景十二指肠球部溃疡是常见的慢性复发性疾病，患病率高，有一定并发症。
近年来认为Hp感染与溃疡发病和复发有关。
目前有关于抗Hp的治疗方案，如何选择？
？
设计
⏹项目确定洛赛克+抗生素（2周）（OA方案）；H2受体拮抗剂+2种抗生素（2周）AMT方案。
⏹社会角度评价，哪种经济效果好？
⏹观察对象胃镜证实溃疡+Hp感染；18岁，愿意参加本项目；分组。
成本计算直接医疗成本（收费代替）；直接非医疗成本；间接成本。
项目
费用（元）
洛噻克20mg*14#
242
泰胃美800mg*10#
45
阿莫西林250mg*30#
29
甲硝唑200mg*24#
2.15
多番立酮10mg*30#
16.75
纤维内镜
300
组织学检查
20
Hp检查
25
挂号费
4.5
效果评价
OA组
AMT组
费用比
6周溃疡愈合为终点
病例/愈合率
43（93.5）
36（83.7）
直接医疗费用（元）
49976
13606
直接非医疗费用（元）
209
222
间接费用（元）
5579
5839
总费用/例均费用
55761/1296.7
19665/546.2
0.42
以6周Hp根除为终点
病例/根除率
32（69.6）
28（65.1）
直接医疗费用（元）
49976
13606
直接非医疗费用（元）
209
222
间接费用（元）
5579
5839
总费用/例均费用
55761/1742.7
19665/702.3
0.40
结论
⏹敏感性分析
审慎地变化这些不肯定因素，用决策原则去检验它们对评价经过影响程度的过程，主要变量加以变动分析，以判定其对分析结果的影响
⏹评价OA组Hp根除率（69.9%）与AMT接近（65.1%）,
CEA结果显示AMT组优于OA组，在低收入地区可考虑作为第一线治疗方案
成本效益分析（cost-benefitanalysisCBA）
某医院购买1台核磁共振，下表为预计今后4年内各年成本投入和效益产出，用净现值法评价该医院是否应购买该设备（年利率为10%计算）
第1年成本现值=F*（1+i）-1=500*（1+0.1）-1=454.5元
第2年成本现值=F*（1+i）-2=500*（1+0.1）-2=413.2元
第1年效益现值=F*（1+i）-1=1500*（1+0.1）-1=1363.6元
第2年效益现值=F*（1+i）-2=1500*（1+0.1）-2=1239.7元
净现值NPV
效益现值和-成本现值和=4754.8-3584.9=1169.9
各年发生的净现值和=-2000+909.1+826.5+751.3+683=1169.9
BCR
效益现值和/成本现值和=4754.8/3584.9=1.33
根据判断原则：
BCR=1.33>1方案可以接受
效益成本比法
⏹A乡镇为100000名儿童接种某疫苗后，其与往年同期的该病的发生率减少了1000例。
疫苗的接种费用是每人30元，同时需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为100元。
⏹B乡镇，同样为100000名儿童接种某疫苗后，与往年同期的该病的发生率减少了900例，疫苗的接种费用是每人35元，同时也需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为120元，
⏹两乡镇
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