民营医院申请材料(1材料部分)Word下载.doc

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二O一四年一月六日

申请书

XX市卫生局：

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市车站路63号。

XXXX医院

批准文号：

（）卫医准字（）第（）号

医疗机构设置申请书

设置单位（人）：

XXXX医院（盖章）

筹建负责人（代表人）签字：

XXX

申请日期：

2014年1月6日

湖北省卫生厅制

—7—

被申请机关：

XXXX医院地址：

XX市车站路63号

联系人：

XXX联系方式：

XXXXX

申

请

核

定

项

目

类别　　一级综合医院

名称　　XXXX医院

选址　　XX市车站路63号

所有制形式　股份制

经营性质　　非营利性

床位（牙椅）　120张

服务对象　　社会

诊疗科目　　内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科

投资总额　2200万元

其他　　

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）:

XXXX医院（章）2014年1月6日

填写说明：

1、被申请机关：

填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：

填写申请的医疗机构名称；

6、选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）

a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他

8、经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：

（只能填报一个）a．社会b．内部

11、诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12、提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构诊疗科目申报表

请在（）中划“√”

代码

诊疗科目

备注

（）1．预防保健科

（）2．全科医疗科

（√）3．内科

（）3．1呼吸内科专业

（）3．2消化内科专业

（）3．3神经内科专业

（）3．4心血管内科专业

（）3．5血液内科专业

（）3．6肾病学专业

（）3．7内分泌专业

（）3．8免疫学专业

（）3．9变态反应专业

（）3．10老年病专业

（）3．11其他

（√）4．外科

（）4．1普通外科专业

（）4．1．1肝脏移植项目

（）4．1．2胰腺移植项目

（）4．1．3小肠移植项目

（）4．2神经外科专业

（）4．3骨科专业

（）4．4泌尿外科专业

（）4．4．1肾脏移植项目

（）4．5胸外科专业

（）4．5．1肺脏移植项目

（）4．6心脏大血管外科专业

（）4．6．1心脏移植项目

（）4．7烧伤科专业

（）4．8整形外科专业

（）4．9其他

（√）5．妇产科

（）5．1妇科专业

（）5．2产科专业

（）5．3计划生育专业

（）5．4优生学专业

（）5．5生殖健康与不孕症专业

（）5．6其他

（）6．妇女保健科

（）6．1青春期保健专业

（）6．2围产期保健专业

（）6．3更年期保健专业

（）6．4妇女心理卫生专业

（）6．5妇女营养专业

（）6．6其他

（√）7．儿科

（）7．1新生儿专业

（）7．2小儿传染病专业

（）7．3小儿消化专业

（）7．4小儿呼吸专业

（）7．5小儿心脏病专业

（）7．6小儿肾病专业

（）7．7小儿血液病专业

（）7．8小儿神经病学专业

（）7．9小儿内分泌专业

（）7．10小儿遗传病专业

（）7．11小儿免疫专业

（）7．12其他

（）8．小儿外科

（）8．1小儿普通外科专业

（）8．2小儿骨科专业

（）8．3小儿泌尿外科专业

（）8．4小儿胸心外科专业

（）8．5小儿神经外科专业

（）8．6其他

（）9．儿童保健科

（）9．1儿童生长发育专业

（）9．2儿童营养专业

（）9．3儿童心理卫生专业

（）9．4儿童五官保健专业

（）9．5儿童康复专业

（）9．6其他

（√）10．眼科

（√）11．耳鼻咽喉科

（）11．1耳科专业

（）11．2鼻科专业

（）11．3咽喉科专业

（）11．4其他

（√）12．口腔科

（）12．1牙体牙髓病专业

（）12．2牙周病专业

（）12．3口腔粘膜病专业

（）12．4儿童口腔专业

（）12．5口腔颌面外科专业

（）12．6口腔修复专业

（）12．7口腔正畸专业

（）12．8口腔种植专业

（）12．9口腔麻醉专业

（）12．10口腔颌面医学影像专业

（）12．11口腔病理专业

（）12．12预防口腔专业

（）12．13其他

（）13．皮肤科

（）13．1皮肤病专业

（）13．2性传播疾病专业

（）13．3其他

（）14．医疗美容科

（）15．精神科

（）15．1精神病专业

（）15．2精神卫生专业

（）15．3药物依赖专业

（）15．4精神康复专业

（）15．5社区防治专业

（）15．6临床心理专业

（）15．7司法精神专业

（）15．8其他

（）16．传染科

（）16．1肠道传染病专业

（）16．2呼吸道传染病专业

（）16．3肝炎专业

（）16．4虫媒传染病专业

（）16．5动物源性传染病专业

（）16．6蠕虫病专业

（）16．7其它

（）17．结核病科

（）18．地方病科

（）19．肿瘤科

（）20．急诊医学科

（）21．康复医学科

（）22．运动医学科

（）23．职业病科

（）23．1职业中毒专业

（）23．2尘肺专业

（）23．3放射病专业

（）23．4物理因素损伤专业

（）23．5职业健康监护专业

（）23．6其他

（）24．临终关怀科

（）25．特种医学与军事医学科

（√）26．麻醉科

（）27．疼痛科

（）28．重症医学科

（√）30．医学检验科

（）30．1临床体液、血液专业

（）30．2临床微生物学专业

（）30．3临床化学检验专业

（）30．4临床免疫、血清学专业

（）30．5临床细胞分子遗传学专业

（）30．6其他

（）31．病理科

（√）32．医学影像科

（）32．1X线诊断专业

（）32．2CT诊断专业

（）32．3磁共振成像诊断专业

（）32．4核医学专业

（）32．5超声诊断专业

（）32．6心电诊断专业

（）32．7脑电及脑血流图诊断专业

（）32．8神经肌肉电图专业

（）32．9介入放射学专业

（）32．10放射治疗专业

（）32．11其他

（√）50．中医科

（）50．1内科专业

（）50．2外科专业

（）50．3妇产科专业

（）50．4儿科专业

（）50．5皮肤科专业

（）50．6眼科专业

（）50．7耳鼻咽喉科专业

（）50．8口腔科专业

（）50．9肿瘤科专业

（）50．10骨伤科专业

（）50．