卫生行政许可申请书Word格式文档下载.doc

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法定代表人/负责人

联系电话

联系人

经济性质

个体

经营类别

医疗机构

固定资产（万元）

使用面积

职工总数

3

应检人数

应培训人数

合格人数

建设项目

□新建□改建□扩建

原许可证号

集中空调通风系统

□有□无

生活饮用水

□集中式□二次

许可项目:

备注：

申报材料及保密要求：

编号材料名称页数

1、法定代表人或负责人身份证复印件

2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件

3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明

4、原卫生行政许可复印件

5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）

6、建设项目设计卫生审查认可书；

竣工验收认可书

7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）

8、设施设备布局或工艺流程示意图

9、基本卫生设施清单

10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书

卫生行政部门依法要求提供的其他材料：

备注：

以上第号材料需保密。

申请人承诺书

本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。

如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人/业主（签名）：

申请单位（公章）

年月日

收到申请书日期：

年月日

卫生监督人员：

年月日

经办科室意见：

科室负责人:

年月日

卫生监督机构意见：

有效期限自：

年月日至年月日止。

审核人：

年月日

卫生行政部门意见：

负责人：

年月日

（审查发证科填写）

发证日期：

年月日

证号：

卫字[]第号

申请书填写须知

1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。

2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。

3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。

4、经济性质：

分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。

5、地址：

应填写详细地址（不得使用简称）。

6、应体检培训人数：

按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。

7、经营类别：

分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。

8、许可项目：

餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；

公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；

其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。

9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。