1、法定代表人/负责人联系电话联系人经济性质个体经营类别医疗机构固定资产（万元）使用面积职工总数3应检人数应培训人数合格人数建设项目新建 改建 扩建原许可证号集中空调通风系统有 无生活饮用水集中式二次许可项目: 备注：申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数1、法定代表人或负责人身份证复印件2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明4、原卫生行政许可复印件5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）8、设施设备布局或工艺流程示意图9、基本卫生
2、设施清单10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书卫生行政部门依法要求提供的其他材料： 备注： 以上第 号材料需保密。申请人承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章） 年 月 日收到申请书日期： 年 月 日卫生监督人员：年 月 日经办科室意见：科室负责人: 年 月 日卫生监督机构意见：有效期限自： 年 月 日至 年 月 日止。审核人：年 月 日卫生行政部门意见：负责人： 年 月 日（审查发证科填写）发证日期： 年 月
3、日证 号： 卫 字 第 号申请书填写须知1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”。3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称（字号）填写。4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）。6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。9、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。
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