北京科技成果转化平台建设专项.docx
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北京科技成果转化平台建设专项
北京市科技成果转化平台建设专项
申报书
申报单位（盖章）
推荐单位中国科学院北京分院（盖章）
申报类型（勾选）□内部技术转移机构建设
□科技成果评估筛选及专利布局
□科技成果中试熟化基地建设
□科技成果承接基地建设
□购买社会化专业服务
申报日期
北京市科学技术委员会编制
二O一八年
填报说明
一、申报单位应如实填写申报书各项内容。
对申报内容的真实性承担法律责任。
二、申报单位根据自身科技成果转化业务开展情况确定申报类型，填写对应申报表，填报上年度以来开展工作情况，并提供辅助证明材料。
三、申报表的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。
四、填报数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。
一、申报单位基本信息
单位名称
单位代码
隶属关系
上级主管单位名称
（一级法人）
单位类型
单位地址
注册地所属区县
注册时间
邮政编码
单位传真
单位负责人
电话
财务负责人
电话
联系人
电话
电子邮箱
二、单位承诺
我单位已了解申报2018年度北京市科技成果转化平台建设专项的相关要求，本申报书所填报内容及所附证明材料真实、完整。
我单位对上述承诺内容的真实性承担法律责任。
特此承诺。
法定代表人（签章）：
（公章）
推荐单位：
中国科学院北京分院（公章）
年月日
表1
内部技术转移机构建设资金申报表
1.机构基本信息
机构名称
办公地址
办公面积
机构性质
□企业□事业单位□内设机构
负责人
电话
传真
手机
邮箱
联系人
电话
传真
手机
邮箱
2.机构人员情况
机构人员总数（人）
其中：
专业服务人员数（人）
专业服务人员信息
序号
姓名
性别
年龄
职务/职称
学历
专业资质
编制情况
1
2
3
4
5
…
3.机构建设情况
1、规章制度制定情况
2、业务平台建设情况
3、业务渠道拓展情况
4、业务交流开展情况
5、人才引进、培养情况
6、…
4.上年度以来技术转移成果转化业务开展情况
1、开展的主要工作（服务模式、服务内容、典型案例…）
2、资金投入情况
其中：
项目（单位：
万元）
2017年
2018年至今
技术转移机构运营成本
其中：
业务平台建设
业务渠道拓展
业务交流开展
人员费用
其中：
人员培训
人员奖励
人员工资薪金及社保
其它
3、取得的主要成效（转移转化成果数量、交易额、服务收入…）
表2
科技成果评估筛选及专利布局资金申报表
（填报上年度以来开展工作情况）
委托项目编号：
（请按01、02…填写，如有多个委托项目，请续填表格）
（1）委托项目类型：
□科技成果评估筛选□专利布局
（2）委托机构情况：
机构名称
注册地址
成立时间
办公地址
机构性质
□企业□事业单位
取得资质情况：
主要服务业绩：
负责人
电话
传真
手机
邮箱
联系人
电话
传真
手机
邮箱
（3）委托项目工作情况：
委托起止时间
委托项目工作内容：
实际支出（万元）
其中
2017年
2018年至今
委托工作组织实施情况：
取得的阶段性成果：
表3-1
科技成果中试熟化基地建设资金申报表
（填报上年度以来工作情况）
基地名称
启动建设时间
所在地址
运营单位
上级主管单位
基地规划面积（平米）
截至目前已开发面积（平米）
基地主导产业
□新一代信息技术□生物□节能环保□新材料□新能源汽车□新能源□航空航天□高端装备制造□其它
运营单位
基本情况
姓名
手机号
座机
电子邮箱
单位法人
联系人
人员总数（人）
专业服务人员数（人）
空间规模（平米）
运营资金来源
□财政资金
□自筹资金
主要支出方向
□设备购置
□人员开支
□专业服务平台搭建
□其他
（单位：
万元）
总数
2017年
2018年至今
运营投入总额
服务收入总额
服务收入利润总额
服务收入缴税总额
基地建设背景及目的目标：
基地运营机制：
（围绕高校院所科技成果中试熟化描述）
基地专业平台建设情况：
中试熟化项目数量（项）
总数
其中：
2017年
2018年至今
基地围绕中试熟化高校院校科技成果开展的主要工作及成效：
（包括但不限于熟化项目名称、来源主体、熟化服务费用、熟化后项目归属及服务成效等）
表3-2
科技成果承接基地建设资金申报表
（填报上年度以来工作情况）
基地名称
启动建设时间
所在地址
运营单位
上级主管单位
运营单位
基本情况
姓名
手机号
座机
电子邮箱
单位法人
联系人
人员总数（人）
专业服务人员数（人）
空间规模（单位：
平米）
运营资金来源
□财政资金
□自筹资金
主要支出方向
□设备购置
□人员开支
□公共服务平台搭建
□其他
（单位：
万元）
2017年
2018年至今
运营投入总额
服务收入总额
服务收入利润总额
服务收入缴税总额
基地基本情况
基地规划面积（平米）
截至目前已开发面积（平米）
基地主导产业
□新一代信息技术□生物□节能环保□新材料□新能源汽车□新能源□航空航天□高端装备制造□其它
2017年
2018年至今
入驻企业总数（家）
其中：
高新技术企业数
基地内企业收入总额（万元）
基地内企业利润总额（万元）
基地内企业缴税总额（万元）
承接科技成果转化数（项）
其中：
来源于高校院所成果数
基地建设背景及目的目标：
基地运营机制：
（围绕承接高校院所科技成果描述）
基地专业平台建设情况：
基地围绕承接高校院所科技成果开展的主要工作及成效：
（包括但不限于承接成果名称、来源主体、承接主体、承接方式、合作费用及服务成效等）
表4
购买社会化专业服务资金申报表
（填报上年度以来工作情况）
委托项目编号：
（请按01、02…填写，如有多个委托项目，请续填表格）
（1）委托项目类型：
□评估评价□知识产权□法律□股权设计
□竞争谈判□人才□财务□经营管理□其它
（2）委托机构情况：
机构名称
注册地址
成立时间
办公地址
机构性质
□企业□事业单位
取得资质情况：
主要服务业绩：
负责人
电话
传真
手机
邮箱
联系人
电话
传真
手机
邮箱
（3）委托项目工作情况：
委托起止时间
委托项目工作内容：
实际支出（万元）
其中
2017年
2018年至今
委托工作组织实施情况：
取得的阶段性成果：
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