三级医院评审护理条款Word文件下载.docx
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．相关人员熟悉上述制度和流程并3．
月护理部晨会提问知晓率1年1.2014
责任部门：
护理部A
自评：
履行相应职责。
94.0%。
2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
《患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）》（见护理质量盒1空表）
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
．173．．1
【Ｃ】
对患者进行风险评主动向估，
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
1、2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
高危患者告知跌倒、坠床风险，取有效采措施防止事件意外的发生。
责任部门：
护理部自评：
A
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》12页护理差错上报管理制度3.2012版《临床护士手册》20页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1.科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1）
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、床挡等。
语言提醒、搀扶或请人帮助、
如病房为高危患者悬挂警示标识，2.防坠床、防跌倒。
3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
4.防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用（贴衣服上）（患者安全盒1）
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
．
2013年12月护理部综合检查和2014（患者安全月护理部晨会提问检查1年
盒1）
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据（患者安全盒2）
2、《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2）
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
2、2013年《护士长手册》
支撑材料目录
1．2．7．3．
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案流工作与程。
护理部A自评：
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
2.2012版《临床护士手册》336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序3.2012版《临床护士手册》9页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度4.2012版《临床护士手册》38页护理不良事件上报流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全
1.2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒3）
2.N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
3.《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》（患者安全盒2）
4.护理部护理不良事件分析会会议）3记录本（患者安全盒．
八、防范与减少患者压疮发生
1．38．1．
有压疮风险评估与报告制度，诊有压疮护理疗及规范。
护理部自评：
A
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
1.2012版《临床护士手册》29页压疮预报评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》30页难免压疮报告制度3.2012版《患者安全目标与制度汇编》105页压疮防范预案与流程4.《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》、《兖矿总医院压疮危险评估表及报告单》（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
．有压疮诊疗与护理规范。
2
《护士应知应会手册》第一册205页压疮诊疗与护理规范
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.2013《护士长手册》22页（压疮风险评估率100%）
，并【Ｂ】符合“Ｃ”
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
（不良）《医疗质量与安全年20132.
事件报告表》（患者安全盒2）
3.《压疮、难免压疮患者访视表》（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。
1.《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2.2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒2）
5.肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
3.护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）
1．持续改进有成效。
1.压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
2.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
3.发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
年压疮汇总分2013《总医院本部4.
析》（患者安全盒2）
2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
2013《护士长手册》22页（压疮风险评估率100%）
评审要点
．2．183．
落实预防压疮的护理措施。
护理部A自评：
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录科室样本）
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
5.压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
2.2013年患者安全统计学数据《表7-1住院患者压疮发生率及严重）3（患者安全盒程度》
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
．1．1．15
】【C
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
责任部门：
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》、《院长办公会会议纪要》、《2014年护理管理目标》（护理管理盒1）
2.2013年《院长办公会会议记录》（护理管理盒1）
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1.《护士分层级管理办法》（人力资源盒1）2.2013年《兖矿集团总医院岗位职责汇编》
”，并】符合“BC【
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
1.护理部对科护士长、对护士长绩效）4考核记录本（护士培训盒
”，并B】符合“A【．
护理管理体系有效运行。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》（护理管理盒1）
2.2013年护理部工作总结（护理管理盒1）
3.2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）
1．1．．25
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
1.《兖矿集团总医院总体规划》、《兖矿集团总医院护理发展规划》（护理管理盒1）2.《2014年护理工作计划》（护理管理盒1）
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）
”，并【B】符合“C
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
1.2014年护理工作计划、2013年护理（护理管理盒1）工作总结年护理工作计划完成率分析2.2013）1与持续改进（护理管理盒兖矿集团总医院护理发展规划保3.（护理管理盒2011-2015障措施）1．
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护
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