电子病历系统文档格式.docx

电子病历系统文档格式.docx

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主要包括电子病历的根本概念和体系架构，电子病历的根本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历根底模板与数据集标准等内容。

电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建立和应用，引来电子病历的建立高潮。

综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，进步整个医院的管理程度与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建立一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。

1.3工程目的

1）可以实现常规电子病历的功能〔通过用户提供的病历样本验证〕。

2）形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。

3）易用。

1.4定义及缩略语

EMR：

电子病历

VBA：

微软提供的操作OFFICE程序的接口

2产品介绍

2.1产品名称

产品名称

简称

型号/版本

2.2产品简介

电子病历是医疗安康信息个性化开展的趋势，也是信息化应用向临床开展的迫切需求。

病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关效劳，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和效劳。

2.3产品面向的客户群体

产品面向全国所有医疗机构。

对医院来讲，建立并使用电子病历系统，不仅可以明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以进步效率，标准医疗行为，减少人为过失，改善科研环境。

这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。

网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。

可以显著地进步工作效率，方便患者，提升医疗效劳质量和降低本钱。

系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保健和医疗保险提供效劳，使数字化医院的实现打下坚实的根底。

3产品功能需求

3.1门诊病历管理系统

门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进展电子处方的录入，并把信息传入到HIS收费系统进展收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进展治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵敏设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。

〔1〕门急诊电子病历组成

手术麻醉信息

病人根本信息

检查报告

检验报告

检查报告系统

身份登记/挂号

手术/麻醉系统

门诊医生工作站

检验报告系统

门急诊电子病历

简明病史/诊断

〔2〕电子病历阅读器

病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。

住院电子病历内容包括：

首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程局部又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。

对每名医生而言，开场收治病人时，只需将病人〔病历〕从候诊病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。

住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理〔其功能在后面的医生工作站局部介绍〕，住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、阅读等功能，详细包括：

〔1〕住院志模块，主要用于住院志书写；

〔2〕病程记录模块，主要用于病程记录书写；

〔3〕非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；

〔4〕检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写；

〔5〕诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；

〔6〕知情文件模块，主要用于知情同意书书写；

〔7〕质量监控模块，主要用于病历书写时限和局部内容的质量监控。

各模块的相关数据可通过“电子病历〞效劳器共享，“电子病历〞阅读器阅读。

对照参考其他系统的电子病历系统模块表格如下

电子病历系统软件功能模块

功能模块

功能子模块

功能描绘

医生工作站

病人管理

管理病人登记、转科、出院及查询

病历管理

管理病历书写、打印、归档、质量检查、审核及痕迹保存查询护理文书及医技报告

工作提醒

提醒医生按照病历时控要求书写病历

模板管理

帮助医生管理自己的个人模板及典型病例

参数设置

维护与医生工作站相关的工作参数

护士工作站

护理文书

管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告

提醒医生按照病历时控要求书写护理文书

三测单管理

帮助护士填写、打印、查询三测单

维护与护士工作站相关的工作参数

病历模板维护模块

标准模板维护

维护住院大病历模板，如入院记录，首次病程等

子模板维护

按照疾病病种维护主诉、现病史、等子模板

数据元素维护

按照国家标准维护最小数据元素，方便病历录入

模板备份导出

备份模板数据到文件，或从外部文件导入模板

科室质控工作站

病历查询阅读

查询阅读本科室医生书写的病历

修改病历

按照三级医生检诊要求修改下级医生书写的病历

病历质量监控

按照科室质控要求检查有缺陷的病历，并向医生工作站发送质控消息

病历封存

封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完好性作出检查

病案管理工作站

查询阅读全院医生书写的病历，不得修改

病历解封

在特殊情况下解除病历的封存

知识库维护

药品库维护、ICD编码维护、医技申请工程维护等

病历签收检查

对于提交封存恳求的病历进展完好性检查。

全院质控工作站

质控概况

显示当前全院质控的根本概况

质量监控

查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。

终末考评

针对病历进展终末考评打分

质控设置

设置病历时控要求相关的参数

考评设置

设置病历终末考评的标准

教科研统计工作站

病区工作情况统计

统计病区的工作量情况

诊断符合率统计

统计疾病诊断符合率的情况

出院病人分病种统计

按病种统计出院病人的情况

自定义查询

根基病人的根本情况和病历数据自定义查询

统计数据导出

将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件

系统管理工作站

科室管理

科室设置、病区设置、床位设置、用户管理

权限设置

维护系统的操作权限以及病历审核修改权限

日志管理

查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件

数据管理

系统数据自动备份设置以及手动备份及恢复

注册管理

系统注册及增加用户数受权管理

互联接口平台

HIS接口管理

负责与医院HIS系统的接口设置

LIS接口管理

负责与医院LIS系统的接口设置

3.2病历编辑根本操作BR-CIS-01

文件菜单主要对文件进展整体操作，包括新建、翻开、保存文件三项根本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：

XML文件、大纲文件、EMR文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：

普通、续打和选择打印。

3.3用户界面需求

.netUserControl的用户控件形式。

在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。

用户权限

功能权限：

剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。

1〕处理流程：

a）进入病历编辑系统

b）选择开场页卡

c）选择字体菜单

2〕分支流程

1.a以电脑科人员身份进入系统

2.a电脑科人员选择开场页卡，点击“字体〞下拉框，选择字体。

2.b电脑科人员选择开场页卡，点击“字号〞下拉框，选择字号。

2.c电脑科人员选择开场页卡，点击“增大/缩小字体〞。

2.d电脑科人员选择开场页卡，点击“加粗〞。

2.e电脑科人员选择开场页卡，点击“倾斜〞。

2.f电脑科人员选择开场页卡，点击“下划线〞。

2.g电脑科人员选择开场页卡，点击“上/下标〞。

2.h电脑科人员选择开场页卡，点击“字体颜色〞，选择颜色。

3.4与其他系统的接口

1.控件可以在.net程序中使用。

2.控件可以在IE6\IE7\IE8中运行

3.5系统功能构造

电子病历系统主要模块功能介绍〔1〕住院志主要用于住院志的书写，系统将住院志分为：

入院记录，再〔多〕次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。

医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。

一份完好的住院志须经经治医生书写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生入院记录审签，上级医生最后诊断审签。

一份住院志可经三人签名：

经治医生、上级医生、主任医生。

每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。

〔2〕病程记录主要用于病程记录书写。

书写病程记录标题只能选择系统提供的工程，不能自定义标题名称。

已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。

只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。

在病程记录书写时应注意书写的顺序。

多个病程记录组成一个病程文件。

上级医生可对每个记录进展审签〔分三级：

经治医生、上级医生、主任医生〕。

〔3〕非病程记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；

该模块与“病程记录〞不同的是签名后的文件可继续书写。

每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。

〔4〕检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。

电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。

检查检验工程保存后，检查检验工程可自动写入医嘱。

如要删除某项申请，应在医嘱中停顿。

开检验单时系统有自动判断重复工程和包含工程的功能，确保不开重复工程。

电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和考前须知等，使护士一目了然。

〔5〕诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。

电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。

〔6〕知情文件主要用于知情同意书书写。

该文件可保存，但无须签名。

〔7〕质量监控主要用于病历书写时限和局部内容的质量监控。

提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进展评估。

质量监控内容和方法：

〔一〕时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。

评价病历书写及时与否的根本根据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。

☆时限质量监控指标体系制定