三级甲等中医院针灸推拿科病历模板Word文件下载.docx

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110/75mmHg

神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，

为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。

拟方如下：

羌活15克独活15克防风15克藁本10克

炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克

共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。

5.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。

6.中医特色治疗：

针灸治疗，取穴随症调整；

推拿手法治疗；

颈肩部阿是穴拔罐治疗；

颈椎牵引治疗；

中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。

随症调整。

7.健教宣传：

休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。

医师手签名：

医师签名：

赵爱发

2012年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录

患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。

不能入睡，生活质量受到严重影响。

查体：

颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+）,臂丛神经牵拉试验（+）,压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。

入院辅助检查：

颈椎CT示：

颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。

余未见明显异常。

今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：

患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。

结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。

处理：

1.继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。

炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克

日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。

2.余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。

医师手签名：

医师签名：

2012年10月11日10时00分徐泽彷科主任医师查房记录

今日徐泽彷科主任医师查房：

患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显，颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。

病史汇报如下：

1.患者，女性，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

4.查体：

体温：

36.8℃,脉搏:

60次/分,呼吸:

20次/分,血压:

110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科检查：

6.辅助检查：

三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白，心电图均未见明显异常。

徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：

1.患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。

项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；

不盛不虚以经取之”的治疗原则。

2.针灸治疗：

针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。

①主要穴位：

颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。

②功效：

祛风散寒，舒经通络。

③操作方法：

大椎穴直刺1~1.5寸，使针感向肩臂部传导；

夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；

其他穴位按常规针刺。

3.推拿治疗：

（1）取穴：

风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。

（2）手法：

滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。

（3）操作：

①患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。

随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。

②然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。

③提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。

④牵抖患侧上肢2~3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。

4.对症处理：

神经根型颈椎病：

点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。

5.手法辩证操作：

风寒痹阻型：

沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；

横擦大椎至肺俞穴，以透热为度；

自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。

重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。

6.《素问·

痹论》曰：

“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。

故骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。

”；

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”；

“痛者，寒气多也，有寒故痛也。

”故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。

给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：

患者症状无明显好转，中药方剂有所调整，全方需增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血。

全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。

炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克

桂枝15克白芍15克

共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。

7.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。

8.其他治疗：

（1）拔罐疗法：

根据疼痛部位及关节周围拔罐。

隔日治疗一次，每次留罐10分钟，5次为一疗程。

（2）颈椎牵引治疗：

颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定，一般以3~5公斤开始，逐渐增加。

每日治疗1~2次，每次10~30分钟，5次为一疗程。

（3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。

9.患者对病情未给予重视，导致病情加重，难以达到速效，故痛势缓解不明显，需同时加用其他外治法共同作用，综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。

（1）中药热奄包治疗：

患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈项部，热度要维持在40℃左右，每日1次，每次20分钟。

（2）理疗：

微波透热电极放置颈项部阿是穴，温热量。

每日1次。

每次20分钟，5次为1疗程。

三日诊断：

中医诊断：

1.项痹病（风寒痹阻）

西医诊断：

1.颈椎病（神经根型）

2012年10月14日10时00分

今日查房,一般情况可,生命体征稳定,患者诉经过几天系统治疗后,颈部僵痛减轻明显,颈部活动明显好转,双上肢麻木减轻。

查体:

颈部棘突旁稍压痛，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限,双侧椎间孔挤压试验（+-）,臂丛神经牵拉试验（+-）,压叩顶试验（-）,余病理反射未引出，但不影响日常生活质量。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

根据目前病情情况表明：

患者病情好转明显，说明前阶段治疗方案正确，增加汤药三剂，继续口服不变，拟方如下：

日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。

继续维持前阶段治疗方案暂时不变。

2012年10月17日10时00分袁良勇主治医师查房记录

今日查房，一般情况可，生命体征稳定，无其他特殊不适，患者诉颈部僵痛进一步减轻，活动轻微受限，双上肢麻木消失。

颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功轻微受限，双侧椎间孔挤压试验（-）,臂丛神经牵拉试验（-）,压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。

患者目前处于治疗恢复期，属于神经根型颈椎病，经过系统治疗后好转明显，应注意观察患者病情。

具体治疗如下：

1.推拿治疗：

①颈肩部揉按5到10分钟。

②颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点操作。

③颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托枕部一手向下移动，并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。

④以拿法拿颈肩部肌肉3到5遍，搓肩背，牵抖上肢，充分放松颈肩部肌肉。

2.针灸治疗：

主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴；

配穴：

患者属于风寒痹阻加风门、风府，得气后留针20分钟，每日1次,可根据病情加用温针灸、电针等。

3.增加汤