护理质控细则详解Word下载.docx
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有目标、计划、总结，并具体落实。
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无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分
护理三级质控及重点环节
科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改进有效落实；
重点环节管理到位，专科特点突出；
职业防护有措施，落实到位
无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分
不良事件
不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：
有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价
8
隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分
规培及继续教育
规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位
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护理教学管理
实习带教资料完整。
计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实
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核心制度执行100%
护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录
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未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分
常规、流程及预案
专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录
未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣
、
0.5分
投诉、纠纷
积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件
每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分
纠错能力
发生问题及时纠正，不重复出现
问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣
0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。
科学研究
科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全
无课题不得分；
有目标但未按进度推进者每月扣0.2分
病区管理
病区环境清洁、安静、不噪杂；
科室陪探视人员管理规范；
病室一患一陪护；
探视人员少
1项不合格扣0.5分
二、护理人员规范化服务考核标准（100分）
仪容仪表
1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务
日常常规检查及定期检查相结合。
检查护士长护士、护生仪表、仪容。
每项不符合扣1-2分。
2、头发清洁无异味、不染异彩发
3、头发前不过眉，后不过肩
2
4、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）
5、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边
6、燕帽平整干净、佩戴端正；
戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低
7、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚
8、着白色护士鞋、保持清洁无污垢
9、不佩戴夸张饰品；
手指甲清洁不染色
10、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5
经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。
任务目标
患者安全管理
有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施落实有效。
查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。
危重患者导管妥善固定，标识正确。
4
查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。
高危患者出科检查必须由护士陪同。
1
护士未陪同者扣1分。
口服药发药服药到口率100%，发药后患者及护士签字。
发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。
严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱打印及时齐全，查对后签全名。
抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。
低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。
监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。
消毒隔离
严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
掌握或执行不准确扣1分。
酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。
一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤1周。
一处不符合要求扣1分。
手消毒液开启后注明开启时间，使用时间≤1月。
不符合要求扣1分
护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
手卫生未执行一次扣2分，执行不规范后1分；
其他一处不符合要求扣1分
各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；
床单位终末消毒符合要求。
一处不符合要求扣1分
三、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）
：
医疗垃圾分类正确，毁形及时。
一次性用物用后及时毁形处理符合要求包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。
药品管理
急救器材管理：
1.急救器材做到五固定两及时：
定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修，及时请领无过期。
2.保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。
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物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。
毒麻急救药品管理：
1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。
2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。
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药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣1分。
药品变质、过期每项扣2分。
高危药品管理:
1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。
一项不符合扣1分。
三房七室管理
病区整洁，安全通道畅通；
病室空气清新、无异味；
病室床单元整洁，物品摆放有序.
一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。
治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。
治疗车上层为清洁区，下层为污染区。
处置间整洁，物品摆放有序不杂乱
各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。
不符合要求扣1分。
治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。
，
库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。
一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。
一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放无破损及过期现象。
物品不得在地面堆放。
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水电安全及病房设施完好。
上一班出现问题护士长不知道不得分
四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）
体温单
（20分）
1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、
外出等按要求填写。
每项不符合扣0.1分
2、在体温单40-42℃之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、
转入、转出、出院、死亡时间。
3、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。
不
发热者：
新入院患者3天内每日测T、P、R二次；
一般患者入院3天后每天常规测T、P、R一次；
手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；
危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。
体温在
37.5-38.9℃者，每日测量四次；
体温在39℃以上，每4小时测量一次；
体温恢复正常（37.5℃以下）3天后，改测体温每日一次；
物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。
4、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。
5、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R”表示并在危重患者护理记录
单上记录。
6、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在
35℃以下注明“外出”等。
7、血压、身高、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等
按要求规范填写。
8、大小便次数：
无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；
灌肠后无大便，则以“0/E”表示；
若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“11/E”表示；
大小便失禁用“※”表示;
不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。
10、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。
五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）
整
体
护
理
质
量
（参
规范化服务及沟通
（5分）
1、仪表、行为符合要求
1、现场查看患者
2、查看护理记录3、访谈患者
一项不符合要求扣0.5-1分
2、沟通时：
面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求
基础
护理
（25
分）
参照
附表
特级
1、床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹
1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者
2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹
3、头发清洁、面部清洁，胡须短
4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味
5、会阴、肛门周围清洁、无异味
6、指趾甲短，清洁无污垢
7、体位舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求
8、按时协助患者进餐、服药
照
附
表
9、根据患者病情，有安全防护措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（评估为难免压疮者除外），合理使用约束带
10、做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录
一级
除以上内容外，对不能自立的患者有安全防范措施
二级
1、1—7内容同上
2、无烫伤、坠床、压疮等护理并发症
3、做好入院介绍：
介绍病区环境、主管医生及责任护士、住院患者须知及医院制度，应急通道、各种设施的应用
4、做好出院指导：
说明用药、饮食、活动、休息的注意事项，复诊时间、地点等
三级
1、床单位清洁、平整、无多余用物
2、督促患者做好日常生活护理；
入院介绍及出院指导同二级护理
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