医疗机构执业记录人体器官移植除外Word格式.docx

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5.通信、供电、上下水道等公共设施不能知足医疗机构正常运转；

6.医疗机构规章制度不符合要求；

7.消毒、隔离和无菌操作等大体知识和技术的现场抽查考核不合格；

8.省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形

五、实施范围和对象

依照《医疗机构治理条例》第十六条，1.实施对象：

外国投资者在鹿寨境内设置中外合伙、合作医疗机构，和香港专门行政区、澳门专门行政区、台湾地域投资者在鹿寨境内设置独资医院。

2.实施范围：

拟在鹿寨行政区域内设置医疗机构，符合《医疗机构治理条例》《广西壮族自治区医疗机构治理方法》等相关要求的。

六、申请材料

依照《医疗机构治理条例》第十六条，申请医疗机构执业记录，应当提交以下材料：

1.《医疗机构执业记录申请书》；

2.《设置医疗机构批准书》；

3.衡宇产权证明或利用证明；

4.建筑设计或业务用房平面图；

5.法定代表人或要紧负责人、各科室负责人名单及其资格证书或执业证书的复印件；

6.要紧仪器设备名录清单；

7.污水和医疗废物处置置方案；

8.规章制度和技术操作规程。

七、办理时刻

礼拜一至礼拜五（上午8：

00-12：

00，下午14：

30-17：

30）

八、办理地址

鹿寨县政务效劳中心二楼卫计窗口

九、办结时限

（一）法定办结时限：

45个工作日。

（二）许诺办结时限：

45个工作日（依据行政许可法要求需要专家评审的不计入时限要求）。

十、行政审批数量

依照本行政区域医疗机构设置计划要求限额完成设置许可后，依如实际完成建设情形予以记录审批。

十一、行政审批收费项目、标准及依据

不收费。

十二、咨询、投诉

咨询：

投诉：

附件：

1.医疗机构执业记录流程图

2.医疗机构申请执业记录注册书（示范文本）

附件1

医疗机构执业记录流程图

（法定办结时限45个工作日、许诺办结时限45个工作日）

附件2

医疗机构申请执业记录注册书

（示范文本）

设置单位（人）×

×

市×

医院（章）

组建负责人黄×

（章）

记录号0A1001

（医疗机构代码）

申请日期2007年7月5日

中华人民共和国卫生和打算生育委员会制

填表说明

一、封面的填写

a）此表为医疗机构向记录机关申请医疗机构执业许可时专用。

b）设置单位：

指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

c）申请日期：

指此表填写完毕报记录机关申请的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：

1、医疗机构名称：

指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。

（请参照卫生和打算生育委员会第35号令《医疗机构治理条例实施细那么》第四十条）。

2、所有制形式：

在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需依照设置单位确信。

例：

该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属

（2）；

假设该医疗机构的设置单位是地域属，它的隶属关系填地域属（3）；

企事业单位下设医疗机构按此确信，不能笼统地划归其他类（9）中。

4、主管单位名称：

即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、效劳对象及效劳方式：

选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。

6、法定代表人（要紧负责人）：

医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情形；

医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情形及本医疗机构要紧负责人情形。

其中诞生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积：

按土地利用证面积填写，如无土地利用证，按实际占用数填写。

8、资金共计：

固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金：

月报表中的固定资产加待处置固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写：

在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。

三、人员情形的填写：

在每项空格中填写相应项目的人数。

各科人员数填写完后，认真查对，合计准确。

1、职工人数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，打算外用工，离、退休人员；

也不包括独立核算、自大盈亏的效劳公司职工。

医学院校教育编制要紧工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

2、人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情形应以职务为准），不按所学的专业划分。

3、“人员情形”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“查验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

“人员情形”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。

“行政后勤人员数”应为“治理人员”和“其他人员”之和。

农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

但其人员数不统计在职工总数中。

5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他低级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等低级卫生技术人员和中医学徒。

6、“治理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级治理人员按职称分类计入“治理人员”的各项中，工程技术人员和财务人员除外。

7、“其他人员”指除“治理人员”之外的其他行政后勤人员。

四、仪器设备的填写：

在“大型仪器设备”栏中填写相应的数量，“一般设备”按医疗机构大体标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

五、业务工作概况的填写：

1、出院人数：

指所有住院后出院的人数。

2、平均开放病床数：

以“实际开放总床日数”被今年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。

3、实际占用总床日数：

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

4、实际开放总床日数：

指今年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是不是被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）临时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用总床日数：

指出院者住院日数的总和。

6、床位周转次数计算公式：

出院人数/平均开放病床数

7、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用床日数/出院人数

8、床位利用率（%）计算公式：

实际占用总床日数/实际开放总床日数

9、国家拨款中：

常常性拨款指财政拨给医院的差额补助；

专款指财政专项拨款。

10、业务收入：

指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

11、业务补助和专项补助：

指工业及其它部门举行的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

12、集资：

指医疗机构以各类名义集资款。

13、贷款：

指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

15、检查费：

包括检查收入、放射收入、化验收入。

16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

17、住院收入分类中各栏相加应等于年关决算报表中住院收入加住院药品收入之和。

未单独立项的收入均列入其它栏。

18、诊疗费：

指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

19、大体工资：

工资目开支的工资。

20、奖金补助：

指各类奖金支出及业余医疗补助。

21、药品购买：

指药品费支出。

22、设备购买：

在专用基金、专项拨款中列支的各类设备购买费。

23、消耗品购买：

指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、维修：

指在专用基金、专项拨款中列支的各类维修费。

25、其他：

指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公事费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。

26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、手术费检查医治费等收入。

27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查医治费等收入。

28、出院者平均天天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日

29、新开业的医疗机构可不填写“上一年度业务工作概况”。

医疗机构简况

医疗机构名称×

民族医院

开业日期2016年10月

登记号（医疗机构代码）0A1001

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制

（1）

隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它（5）

主管单位名称南宁市卫生局

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

（1）

医疗机构地址×

民族路88号

电话

传真

邮政编码530021

法定代表人

姓名黄飞性别男

主要负责人

出生年月专业中医外科

职务院长职称主任医师

最高学历大学本科

占地

面积平方米

建筑15000

建筑面积中8000

业务用房面积平方米

资金总计1888万元

固定资金1880万元

流动资金8万元

服务方式■门诊■急诊■住院■家庭病床□巡诊□其他

床位数120

牙科诊椅数2

开展静脉用药业务：

　√是　　　　□否

医疗机构分类：

□营利性医疗机构√非营利性医疗机构

医疗机构诊疗科目申报表

申请单位：

代码

诊疗科目

备注

■01.

预防保健科

□

产科专业

计划生育专业

■02.

全科医疗科

优生学专业

生殖健康与不孕症专业

■03.

内科

其他

■

呼吸