临床知情告知系列文书文档格式.doc

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（需附有效证件材料、授权文件）日期：

年月日

见证人:

本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。

见证人签名、联系方法和有效证件号码

年月日

（二）病人守则

本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。

1．您的权利：

（1）医疗权

您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。

（2）知情权

①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。

②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。

您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。

（但您作出的选择应取得医师的同意）

③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。

④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。

⑤您可以复印、复制以下病历资料：

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

（3）决定权

①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。

您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。

②您有权征求其他医师的意见。

您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。

但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。

③您有权选择是否参加临床医学研究计划。

您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：

如试用新药、应用新开展的诊疗技术等，如同意，您需要签署同意书。

（4）隐私权

①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。

您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。

我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。

在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。

②医院将对您的病情资料予以保密

未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。

（5）申诉权

我院医务科（处）、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。

医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。

2．您的责任：

（1）您应向医务人员如实提供您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。

（2）您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。

（3）为顾及其他患者及医院职员的权利，您应遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。

（4）您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。

（5）您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。

（6）您不应浪费医疗卫生资源。

（7）您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，并按照法律规定程序处理，包括与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

但绝不能扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设施和财物。

您对我院如有任何意见或建议，请用电话或致函我院：

我院医务科（处）电话：

急诊科值班电话：

门诊部值班电话：

E—mail：

（三）急救中心（站）院前病情告知书

病案号：

患者性别：

□男□女年龄住址或单位：

经检查初步印象为：

，

特告知如下内容：

□1．该患者需要立即转送医院抢救治疗，在现场附近的医院有：

□

（1）医院，级别：

□同意转送

□

（2）医院，级别：

我急诊中心（站）对于医院的治疗不能作出任何承诺。

□2．患方不同意在现场进行诊断、检查。

□3．患方不同意在现场开展救治。

□4．该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止，临床诊断：

死亡。

□5.其他

医师签名日期：

年月日时分

患者／法定监护人／委托代理人／签名

（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）

日期：

见证人：

本人，我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。

见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码

年月日时分

注：

本单一式两份，第一联由急救中心（站）存档。

第二联交由患者（亲属）保管。

（四）急救中心（站）院前院内交接记录单

患者姓名：

性别：

□男□女年龄：

住址或单位：

联系电话：

送达时间：

年月日时分送达医院：

主诉：

现病史：

药物过敏史：

初步印象：

检查、治疗情况摘要：

交接时病情：

T℃，P次／分，R次／分，BP/mmH8

精神状况：

其他：

交接时需注意的事项：

出诊（交班）医生：

，接诊（接班）医生：

。

第二联交由接诊医院保管。

（五）急诊须知

先生／女士：

在您接受我院急诊科（室）诊疗之前，请您仔细阅读本《急诊须知》。

1．您到达我院急诊科（室）的时间是20年月日时

分。

2．因为有其他先来的或者病情比您更危重的病人，因此您需要等候。

在您等待的过程中，如果有下列情况发生，您可能需要等待更长时间，但我们会尽力于短时间内恢复正常服务：

（1）救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员；

（2）急诊病人或意外伤者的病情恶化，急需抢救处置；

我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要，优先处理病危及危急病人，其他候诊病人将依次按登记时间轮候，请予以理解和支持。

3．在候诊过程中，您的病情如有变化或任何不适，请立即与护士或医师联系，以免耽误您的治疗。

4．在候诊时，请您不要擅自离开，若在此期间叫医师或护士连续三次呼叫您的名字仍无人应答，只好请您重新轮候，多谢合作！

如果因本院医疗卫生资源限制而导致您的等候，我们在此表示歉意，并望