危重病人护理常规 4Word格式文档下载.docx

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六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消

化食物。

七、保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需

保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。

八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无

菌技术操作，防逆行感染。

九、心理护理:

勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐

惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

二、昏迷患者护理常规

?

观察要点

严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量。

?

注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。

护理要点

呼唤患者:

经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时采取措施并报告医师.

建立并保持呼吸道通畅:

取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

保持静脉输液通畅:

严格记录所用药物及量。

保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

促进脑功能恢复:

抬高床头30,45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

维持正常排泄功能:

定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

维持清洁与舒适:

取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲;

每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂;

定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

注意安全:

躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;

意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;

固定各种管路，避免滑脱。

预防肺部感染:

定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;

注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

预防压疮:

使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1,2h翻身一次。

眼部护理:

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

健康教育

取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

心理护理:

关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化。

严密观察患者意识状态、瞳孔大小和对光反射。

密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

观察中心静脉压（CVP）的变化。

严密观察每小时尿量，同时注意尿比重的变化。

注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

保持呼吸道通畅，给予较高流量的氧气吸入。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

5.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

6.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

7.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

8.做好患者及家属的心理疏导。

9.严格交接班制度:

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

指导要点

进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

指导患者按时服药，定期随诊。

四、脑疝护理常规

脑疝:

在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压

到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫

做脑疝。

最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、

海马沟回疝;

另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。

颅内高压的临床表现:

头痛、呕吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

意识观察:

评估意识障碍指数及反应程度;

意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

瞳孔的监测:

根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

生命体征的观察:

血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。

若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

急救护理

立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。

有时可合用速尿以加强脱水作用。

协助做好手术准备:

根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

消除引起颅内压增高的附加因素:

迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧;

保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;

保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;

高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

。

对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:

呼吸支持:

气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;

循环支持:

如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;

药物支持:

遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。

术后护理

与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

体位:

术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高

015,30?

，每2h更换体位1次。

术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

呼吸道管理:

保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。

昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸;

鼻饲者注射前抬高床头15?

，以防食物返流入气管引起肺部感染;

常规氧气吸入3,5天，氧流量2,4L/min。

人工气道管理:

气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。

气道湿化与促进排痰:

给予雾化吸入、气管内滴药等。

加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

引流管的护理:

保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

骨窗护理:

减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护;

通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

高热护理:

遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30?

35?

）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。

用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

饮食护理:

清醒患者术后第2天鼓励进食;

吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

做好基础护理:

病室定期通风换气，进行空气消毒;

口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理;

康复期协助指导患者进行功能锻炼。

限制探视人员，保持病房安静。

指导患者提高安全意识;

告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

避免剧烈咳嗽及用力排便。

进行饮食指导。

指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。

对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

五、气管切开患者护理常规

注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

观察气管分泌物的量及性状。

观察缺氧症状有无改善

严密监测有无并发症的发生:

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

环境要求:

病室空气新鲜，定时通风。

仪表要求:

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

正确吸痰，防止感染:

首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;

患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;

发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

先将吸痰管插入气道超过内套管1,2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;

吸引时间一次不超过15秒。

吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

手术创面的护理:

在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

每日检查套管固定是否牢靠，随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

保持内套管通畅（金属导管）:

是术后护理的关键。

取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

维持下呼吸道通畅:

保持室内温度和湿度