电工施工作业许可证证Word下载.docx
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危害识别：
（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险）
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□高压气体液体/
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
埋没□淹没/
□辐射
□不利天气
□其他（请注明）
□坠落
□
□
安全措施：
（需要的打√，不需要的打×
）
工作前安全措施
个人防护装备
□切断工艺流程
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□设备隔离、吹扫、置换
□工作警示牌
□焊接护目镜
□安全帽
□完成上锁挂牌
□通讯工具
□防静电服装
□护耳
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□防毒面罩
□气体检测
□气体检测仪
□正压式呼吸器
□防化服
□工作区域围栏、警戒线
□防爆机具
□手套
□绝缘服
□紧急疏散指示
□急救设施
□防弧面具
□安全带
□需要夜间照明和警示灯具
□消防设施
□安全绳
□逃生设施
□设备安全检查合格并已贴标签
□安全冲淋设施
□人员培训已完成
□特殊工种人员均持有有效资质
□办理专项作业许可证
□安全工作方案审核通过
□其他个人防护装备：
□其他措施
作业前气体检测结果
检测时间
检测位置
%氧气检测浓度
LEL%（）
可燃气体浓度
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人：
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准）：
许可证的签批
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业的安全措施已落实。
作业申请人:
（作业单位现场作业负责人）年月日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,同意作业。
作业批准人:
受影响相关方共同签署
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位：
确认人:
确认人：
许可证的延期
本许可证是否可以延期□是□否最多延期次数：
次
延期有效期:
从___年___月___日________时到___年___月___日________时
作业申请人：
相关方：
作业批准人：
许可证的关闭
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
相关方：
年月日时批准方：
年月日时
许可证的取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
年月日时
年月日时
批准人：
临时用电许可证
记录编号：
YLXJAQ/JL-58-年月日
临时用电单位
临时用电用途
用电地点
用电期限
时日至年月年月日时
临时用电单位填写
生产单位确认、填写
用电设备清单
电源接入点
工作电压
电气专业人员
设备名称
负荷（KW）
用电线路：
符合“:
√”不符合“×
”
用电设备:
符合“√”不符合“×
”
□上锁点确认□接引点确认
□焊接设备□电源接线状态
□接地□电缆规格及走向
□手持电动工具□电缆及设备外观
□漏电保护□负荷确认
□临时照明□电气绝缘状况
□防爆区域□线路架空
□符合防爆要求□设备防护罩
□穿越保护□线路标志
□测量检查临时用电设备电源插头
□配电盘、箱开关□一机一闸
Ω□设备外壳绝缘＞1M
负荷合计
□其他□临时用电组织设计
□其他
安全注意事项（电气专业人员）：
本人已对临时用电相关资料、情况进行本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临了核实,并对用电设备进行了检查，确时用电相关标准，我对本次检查认该作业许可证的安全措施已落实。
的结果负责。
用电单位申请人：
电气专业人员：
日年月日时月时年
本人已同申请单位、电气专业人员讨
论了安全工作方案,确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查,我对本工作及作业人员的安全负责。
生产单位审核人：
生产部批准：
技术部批准：
安全部批准：
许可证关闭
用电单位申请人：
已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。
时日月年时日月年
生产单位审核人：
月时日年
许可证取消
因以下原因，此许可证取提出人：
审核人：
消：
时年日月
受影响相关方共同签署：
:
单位：
确认人本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本确认人：
将安排人员对部门的影响，并和相此项工作给与关注，关各方保持联系。
挖掘作业许可证
YLXJAQ/JL-59-年月日
作业单位：
生产单位：
作业区域：
作业人员：
作业内容描述：
□否是否附安全工作方案□是
：
）其他附件（危害识别等
否□是是否附图纸□
有效期：
从年月日时至年月日时
隐蔽设施情况有无
管径、走向、深度、位置
/开关的位置隔离阀
参考图号
公用设施线路
水
下水道
压缩气体
电气仪表线路
工艺管线
消防管线
其他隐蔽设施
其他
主要安全措施
电气专业人员．
路障、围栏和警告标志．
机具防爆．
气体检测
专业技术人员．
个人防护．
监督人员．
采取手工挖掘定位
夜间施工安全措施
通风措施
员工进行了充分的培训
员工清楚坠落风险．
其他措施
不采取防护措施的说明：
准备工作检查
挖掘施工方案已审查通过．
已落实现场安全监督．
已考虑对邻近结构物的影响
已确认土壤类型
已进行危险评估和制定工作计划．
已考虑挖出物的处置
已确定塌方防护措施
已制定每日检查清单
已考虑排水方式
已对所有施工人员进行交底
需要的支护设施已就位
已准备跨越坑沟的设施
已制定紧急状态下的安全措施
已确定机具设备进入区域的方式
已确定逃离坑沟的方式和物资
已确定阻断道路的警示和管制
开挖区域已在现场标识
挖掘机具的活动范围是否足够
已准备围栏和警示设施
其他
相关单位审查签字
技术部：
生产部：
基建工程部：
其他：
请申
本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人：
相关方
确认人：
核审
并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的）讨论了该工作及挖掘方案,（本人已同施工单位人员安全负责。
时日月年作业审核人：
批准
生产部：
技术部：
安全部：
关闭
作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。
申请人：
年月日时时月年日相关方：
时月日年批准人：
取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
批准人：
时年月日
进入受限空间作业许可证
YLXJAQ/JL-60-年月日
作业地点：
监护人员：
□是□否是否附安全工作方案
是否附应急预案□是□
□否是否附图纸□是
图纸说明：
从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
作业类型（符合“√”不符合“×
”）
□焊接
压力吹扫
燃烧．撞击挖掘
切削□
用电．
明火
打磨化学清洗喷涂
钻孔．
蒸煮
其他．
危害识别）
不符合“×
”（符合“√”
液蚀性□腐体
□挥发性物质
□高压介质
□有毒有害化学品
□高温、低温
□空间内活动□火花、静电□惰性气体受限
□转动设备
能量械□（机）集聚
□蒸汽
□辐射□坠落、滑跌□淹没、掩埋
安全措施（需要“√”不需要“×
设备隔离
设备清理
用电
防火
停止传送
蒸煮
断开电路
水源与输送
断开或盲板隔离
吹扫置换
防爆设备、工具．
阻燃毯
张贴警告标志
化学清理
工具、照明的安全电压
泡沫灭火器．
设置警戒
清污．
接地和漏电保护
干粉灭火器
临近作业危险
泄漏检测
绝缘工具．
防火服
盖上工业下水道井盖
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