预防接种证查验登记表Word下载.docx

预防接种证查验登记表Word下载.docx

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百白破疫苗

白破

疫苗

麻风

麻腮

风疫

乙脑减毒

活疫苗

A群流脑

A+C流脑

甲肝

1

2

3

4

查验人：

查验日期：

　　　年　　月　　日

儿童预防接种证

查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：

用“√”表示有、是，“×

”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：

年龄

疫　苗　名　称

卡介苗

白破疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗

乙脑减毒活疫苗

A群流脑疫苗

A+C群流脑疫苗

甲肝疫苗

出生时

1剂

第1剂

1月

第2剂

2月

3月

4月

第3剂

5月

6月

8月

18月

6-18月

第1、2剂

18-24月

第4剂

2岁

3岁

4岁

6岁

附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：

补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：

乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A群流脑□A+C群流脑□甲肝□，其它

尊敬的同学家长，您好：

我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！

托幼机构（学校名称）（盖章）

查验疫苗

需补种疫苗

补种时间

疫苗批号

接种者签名

乙肝疫苗1

白破二联

乙肝疫苗2

乙肝疫苗3

A群流脑1

脊灰疫苗1

A群流脑2

脊灰疫苗2

A+C群流脑

脊灰疫苗3

乙脑疫苗1

脊灰疫苗4

乙脑疫苗2

百白破1

百白破2

百白破3

百白破4

注：

儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：

（章）

附件4：

预防接种情况登记表（年度）

县（市、区）托幼机构（学校）名称：

（盖章）班级：

年级班

姓名

性别

接种证（有/无）

麻疹类疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

风疹成分

腮腺炎成分

是否需补种

加强

初种

复种

第3剂次以上

A群

A+C群

王越

男

郭劲宏

张皓祺

徐静宇

女

陈慧敏

周绍哲

祁琪

祁慧卿

郝丽娜

贾英杰

李皎

赵学锐

合计

[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；

[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×

”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日

王浩杰

杨经萱

王茂鑫

王力帆

解益华

杨玉鹏

张雨露

闫俊杰

赵俊杰

张启尧

郭志强

赵晓阳