预防接种情况登记表.docx

预防接种情况登记表.docx

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预防接种情况登记表

附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：

补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：

乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A群流脑□A+C群流脑□甲肝□，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的同学家长，您好：

我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！

托幼机构（学校名称）（盖章）

查验疫苗

需补种疫苗

补种时间

疫苗批号

接种者签名

查验疫苗

需补种疫苗

补种时间

疫苗批号

接种者签名

乙肝疫苗1

白破二联

乙肝疫苗2

麻腮风疫苗

乙肝疫苗3

A群流脑1

脊灰疫苗1

A群流脑2

脊灰疫苗2

A+C群流脑

脊灰疫苗3

乙脑疫苗1

脊灰疫苗4

乙脑疫苗2

百白破1

甲肝疫苗

百白破2

百白破3

百白破4

注：

儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：

（章）

附件4：

预防接种情况登记表（年度）

县（市、区）托幼机构（学校）名称：

（盖章）班级：

年级班

姓名

性别

接种证（有/无）

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破二联

麻疹类疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

甲肝疫苗

风疹成分

腮腺炎成分

是否需补种

1

2

3

1

2

3

加强

1

2

3

加强

初种

复种

第3剂次以上

1

2

3

4

A群

A+C群

1

2

1

2

王越

男

郭劲宏

男

张皓祺

男

徐静宇

女

陈慧敏

女

周绍哲

男

祁琪

男

祁慧卿

女

郝丽娜

女

贾英杰

男

李皎

女

赵学锐

男

合计

注：

[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日

附件4：

预防接种情况登记表（年度）

县（市、区）托幼机构（学校）名称：

（盖章）班级：

年级班

姓名

性别

接种证（有/无）

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破二联

麻疹类疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

甲肝疫苗

风疹成分

腮腺炎成分

是否需补种

1

2

3

1

2

3

加强

1

2

3

加强

初种

复种

第3剂次以上

1

2

3

4

A群

A+C群

1

2

1

2

王浩杰

男

杨经萱

女

王茂鑫

男

王力帆

男

解益华

男

杨玉鹏

男

张雨露

女

闫俊杰

男

赵俊杰

男

张启尧

男

郭志强

男

赵晓阳

男

合计

注：

[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日

附件4：

预防接种情况登记表（年度）

县（市、区）托幼机构（学校）名称：

（盖章）班级：

年级班

姓名

性别

接种证（有/无）

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破二联

麻疹类疫苗

乙脑疫苗

流脑疫苗

甲肝疫苗

风疹成分

腮腺炎成分

是否需补种

1

2

3

1

2

3

加强

1

2

3

加强

初种

复种

第3剂次以上

1

2

3

4

A群

A+C群

1

2

1

2

张钰

女

王佳丽

女

赵国强

男

合计

注：

[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日

附件5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）

县（市、区）托幼机构（学校）名称：

（盖章）接种点名称：

（盖章）

编号

姓名

性别

班级

需补种疫苗的种类和针次

实际补种疫苗的种类和针次

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破

白破二联

麻疹类

乙脑疫苗

流脑

A

流脑A+C

甲肝疫苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破

白破二连

麻疹类

乙脑疫苗

流脑

A

流脑A+C

甲肝疫苗

合计

本表仅用于登记需补种儿童。

由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。

填表人填表日期年月日