工伤调解的简单协议书范本6篇Word文档下载推荐.docx

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二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：

由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、养分费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元（叁仟元整）;

该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威逼等状况。

本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。

本协议一式两份，双方各持一份。

年月日

　　工伤调解的简洁协议书2

甲方（单位）：

地址：

法定代表人：

乙方（职工）：

乙方于年月日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、和解费用

第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxx元〔大写：

人民币xxx〕；

经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币xxx元〔大写：

xxx〕。

第二，以上全部和解费用共计人民币xxx元〔大写：

二、费用支付

第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币xxx元〔大写：

xxx〕，尚需支付合计人民币xxx元〔大写：

第二，本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元〔大写：

xxx〕，余款人民币元〔大写：

xxx〕于前付清。

三、乙方对费用的处理

乙方收到全部和解费用后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行承当。

四、劳动合同终止

甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

五、乙方承诺

第一，乙方承诺乙方自和解协议签订生效之日起，乙方身体或心理以及精神方面发生任何问题以及产生相关经济费用支出，均由乙方自行负责，乙方完全清晰做出此项承诺的法律效力，承当因此做出的权利处分的法律后果；

第二，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承当任何责任；

第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主见。

六、违约责任

第一，若甲方拖延向乙方支付本协议商定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部合理费用支出，并承当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。

七、协议生效

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。

八、其他

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违背本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

甲方〔签章〕：

乙方〔签字〕：

时间：

协议签订地点：

见证人：

　　工伤调解的简洁协议书3

______

父亲：

______，身份证号码：

____________

妻子：

女儿：

长子：

次子：

根据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的`主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均

工资=22360〔×

县标准〕/2=11180元。

综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。

二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175x20=343500元。

综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。

三、供给亲属抚恤金

供给亲属抚恤金=职工月工资x30%。

参照《江苏省关于实施＜工伤保险条例＞若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。

女儿的抚恤金=1750x30%x12x20=126000元。

父亲的抚恤金=1750x0.3x12x5=31500元。

综上，甲方一次性赔偿乙方供给亲属抚恤金计157500元。

四、其他费用。

在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方77820元。

五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元〔大写：

伍拾玖万元整〕。

除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。

全部转由甲方享有。

供给女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方全部，20年后归供给的女儿全部。

供给父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方全部，5年以后归供给的父亲全部。

乙方及其近亲属应无条件的帮助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、付款时间丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起5个工作日内一次性支付给乙方。

供给亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方缘由不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。

供给女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日〔自劳动部门出具领取支付单之日〕起5个工作日内一次性支付给乙方。

供给父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日〔自劳动部门出具领取支付单之日〕起5个工作日内一次性支付给乙方。

九、违约责任

9.1任何一方违背本协议商定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元〔大写：

伍万元整〕作为违约金。

9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

十、其他

10.1乙方永久性的授权为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其帮助甲方处理本协议项下应由乙方承当的各项义务。

10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。

整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。

双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违反法律、法规和国家政策。

10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。

自三方签章或签字之日起生效。

甲方〔盖章〕：

________妻子：

________

授权代表：

________长子：

________次子：

调解单位〔盖章〕：

____县____镇人民调解委员会

签订时间：

____年____月____日

　　工伤调解的简洁协议书4

甲：

_____________________身份证：

______________________________

乙：

乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生损害事故，__________________。

事后，甲方马上将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用〔以下合并简称“一次性补助金”〕，合计人民币__________元〔大写：

________元整〕，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承当任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

__________________________乙方：

___________________________

____________年________月_____日____________年________月_____日

　　工伤调解的简洁协议书5