工伤死亡赔偿协议书通用版Word格式.docx
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1、户口簿复印件;
4、母亲身份证复印件、与死者母子关系证明及授权委托书；
5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书；
6、父亲已去世销户的证明；
7、死亡证明;
8、火化证明。
（签字捺印）：
乙方（签字盖章）：
签约时间：
年月
第4页共4页甲方日
篇二：
工伤死亡赔偿协议书（标准版）
甲方：
×
，×
县×
镇×
工程项目部负责人，
身份证号：
。
乙方：
，死者父亲，身份证号：
，死者母亲，身份证号：
，死者女儿，身份证号：
死者×
，女，×
年×
月×
日出生，身份证号：
，系甲方雇佣工人，因工作原因于2015年×
日发生工伤事故，经抢救无效于当日死亡。
为妥善解决死者善后事宜，现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议：
一、本起事故就乙方亲属×
的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、×
的供养亲属身份情况
父亲：
，1945年×
日出生，务农，住×
村，身份证号：
母亲：
，1944年×
女儿：
，1999年×
日出生，学生，住×
乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。
乙方已清楚
了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：
玖拾伍万元整（￥：
950000元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。
2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
四、付款方式和付款时间
1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币玖拾伍万元整。
2、甲方应于2015年×
日前先支付拾万元，余款应在2015年×
日前全部付清。
3、支付方式为转账支付，乙方指定×
银行，户主为：
，账号为：
4、甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。
五、违约责任
1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则
向乙方支付贰拾万元违约金。
2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。
甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；
不得以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（80元/天）、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向×
县人民法院提起民事诉讼。
2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。
双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。
本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，×
司法所存档一份，具有同等法律效力。
甲方（签字或盖章）：
乙方（签字或盖章）：
2015年×
日
附：
乙方身份证复印件（乙方注明由自己提供并保证其真实性）
（系死者之妻）,身份证号码：
（系死者之子）,身份证号码：
（系死者之父）,身份证号码：
（系死者之母）,身份证号码：
乙方之夫系甲方雇佣人员，年月日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。
，男，身份证号码：
xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。
为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。
经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于年月日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。
乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；
不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。
如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方（签字）：
乙方签字：
年月日
1、户口簿复印件；
2、父母配偶身份证复印件；
3、银行卡复印件
收款凭据
今收到死亡赔偿款共计元。
该纠纷就此了结，再无任何争议。
收款人：
年
日月
交通事故死亡赔偿自行协议书
姓名：
性别：
年龄：
户籍所在地：
现在住址：
事件概括：
年月日时分，驾驶车（牌照号）由行至公路公里处时，与前面正常行驶的车（牌照号）相撞，造成当场死亡，
一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写万元）。
二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关，
四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因此事衍生的`结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。
七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。
本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
代表：
___年___月___日___年___月___日
年月日时分，驾驶车（牌照号）由行至公路公里处时，与前面正常行驶的车（牌照号）相撞，造成当场死亡。
现（甲方）与（乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。
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乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故,经治疗后复查,现已康复.为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元（大写:
人民币壹万柒仟圆整）一次性结清.
2、付款期限:
甲方应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项.
3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止.同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关
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