四逆汤的用法解析文档格式.docx
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不可乱用,四逆汤是急救之方,姜,附子用量一定要大,病人面如白纸,息如游丝,四肢冰冷,元阳衰,阳气不能通四肢,附子用200克也是必然。
现在很多医生,好好的健康之人,孩子,也动不动附子50多克,这样怎么不让人心寒。
不是害人又是什么呢?
真正的名医把阳虚看的很清楚,既然看清楚了,也就不怕了,舌红也有阳虚,苔黄也有阳虚,重要的是你能辩证出阳虚的特点。
某病人睾丸疼痛,牵引少腹,常感寒凉疼痛,脉像沉微细,舌淡舌根苔黄腻厚,此乃少阴阳衰,四逆汤用之。
但必须有阳虚特征,脉沉微细,舌淡,虽然苔黄厚腻,但不是主证,如果用湿热方,势必没有效果,本方是温热之剂,面色红润,口臭声粗,便燥,小便短赤,脉数有力,千万不可用。
现在的医生,已经把阳虚这概念更新了。
不辩虚实,都认为老人小孩,阳气决定一切,不辩脉,不辩舌。
入笔就是附子,干姜切重,这不能不违背伤寒论原义。
什么是假热真寒,现在的医生都认为阴虚是假,真寒是真,完全把假热真寒的概念搞的一塌糊涂。
虽然有时候寒热难辨,但可以从面色来判断,四逆症就是阴寒体质。
脸色缺少光彩,多灰暗,苍白,肌肉松,按之无力,嘴唇色暗淡干涸,舌淡胖,多齿痕,皮肤多干燥,晨起多浮肿,目精无神。
平时畏寒,四肢常冷,尤其下半身冷为特点,大便常稀。
小便清长,口不干渴,喜热饮等特点。
四逆一定要掌握逆的特点,手足厥冷为主要特点。
四逆散也有四肢厥冷,但冷程度不大,而且腹肌紧张和胸胁疼为特点。
白虎汤也有手足冷,但汗出烦渴,脉哄为特点。
当归四逆汤,虽发冷,但没有四逆汤严重。
所以所谓四逆汤,一定要有冷的概念。
四逆汤回阳救逆,似乎成了去日黄花,在今日用的真的不多,如果还有些人把四逆汤哪来随意使用的,随意把人定为阳虚的,不得不应该反省。
随着人们保健意识的加强,本方在急病的领域用的越来越少。
所以希望大家好好研究什么才是四逆汤。
下面是一个乱用阳虚的例子。
杨老师:
您好!
小儿7岁半,较胖。
平时体质较差,上楼气喘较累,有咽炎、扁桃体炎,经常吭喀清嗓,易感冒发烧,前期感冒时主要采用西医滴注抗菌素、抗病毒药、退烧药、地塞米松等对症治疗。
自今年初,改用中医治疗,体质有所好转,感冒次数减少。
有过敏性鼻炎史3~4年,每天打喷嚏10~30个,大部时间晨起打喷嚏10个左右,平常打喷嚏时流清涕,喷嚏过后鼻子就畅通。
观察舌头前部中间有一竖向裂纹(约有半年),舌质红(两年来一直如此)。
2008年7月在李可门下治疗,方为:
医一方:
附子45g生白术45g干姜30g炙甘草30g细辛20g生麻黄18g蝉蜕18g茯苓45g地龙20g辛夷花30g清半夏25g桂枝30g白芍30g五味子18g生黄芪60g生麦芽30g。
10剂未见效果。
医二方:
桂枝25g赤芍15g炙甘草8g丹皮15g穿心莲5g苍术30g制附子40g干姜20g党参15g荆芥10g防风10g苍耳子、辛夷花、白芷各15g石膏15g细辛6g白叩10g薄荷10g羌活10g当归10g。
该方加减治疗20多天,附子由40g增加至65g,干姜增加至30g,未及服完出现反应,先是恶心肚子疼,后又头晕眼花、心跳加速。
另有:
黑附15干姜10肉桂5肉苁蓉15锁阳15菟丝子15巴戟天15熟地30生地20川芎15丹参30当归15红花5黄芩5玄胡15白芍15白术10车前草10甘草8。
我体内寒湿重,寒在筋骨,腰背肌肉有些地方已僵硬,强直脊柱炎8年。
四肢冷,阳虚,肾阳也虚,肾阴也虚,脱发严重,从18-23岁头顶掉的差不多了,现在头顶细细的一些很少的头发。
从去年开始晨勃也基本没了。
精力好象还行。
上方自拟我用了一月余,药房煎的药(水开20余分种),现大便稀,臭,屁多臭。
手还是冰(较前有改善),舌有齿痕,苔白,手心出汗。
现准备想用四逆汤强功一下;
黑附40干姜35甘草30喝几付,去里之寒。
四逆汤的应用心得四逆汤出自《伤寒论》,为少阴病主方,由附子、干姜、炙甘草组成。
其组成药对贯穿于少阴病始终,主要功效为回阳救逆。
《伤寒论》原文:
治下利清谷,三阴厥逆恶寒,脉沉微者。
笔者多年喜用此方,屡起沉疴,对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减,均获良效,现将笔者运用此方的临床心得介绍如下,望社会同仁不吝指教。
1四逆汤运用的三大原则1.1辨证要准。
凡一切阳虚俱可应用,不囿于少阴病,太阴或太阳病亦可根据实际情况运用,不必定要等到“脉微细、但欲寐也”,譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓,一身疼痛,太阴病自利不渴,腹满不食,腹部喜温喜按等。
1.2剂量要大。
剂量太小则达不到治疗效果。
犹如战场用兵,寡不敌众,笔者用熟附子轻则30g,重则100g,干姜轻则20g,重则30~50g,从未发生不良反应。
笔者认为对一些急症、痛症剂量要大,如大汗淋漓后四肢发冷,屈伸不利,腹痛所伴发的冷汗大出,但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。
1.3随症加减。
方以药成,药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重,所谓“泥其法而不泥其方”,如寒湿困脾可去甘草之壅滞,加半夏、白术燥湿健脾,伴腹痛者加芍药缓急止痛,下利日久加赤石脂涩肠,兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒,呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。
2病案举例案例1:
张某,男,49岁,患者患腹泻3年,呈反复发作,泻下物为清水,无脓血便,无呕吐、腹痛及里急后重,每遇食生冷油腻后发作,日达十几次以上,多次拜访名医诊治无效,经西医常规治疗亦无明显效果。
于2006年3月来我处求治,查形体消瘦(呈脱水貌),面色萎黄,自觉身倦乏力,脘腹胀闷,食欲不振,舌淡苔白,脉缓弱。
笔者认为“本证乃脾胃虚弱,使胃肠功能减退,不能受纳水谷,不能运化水谷精微,反聚水为湿,积谷为滞,致使脾胃升降失司,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻,便处方参苓白术散,无效。
观夫前之医者处方皆为参苓白术散,余甚不解,故按六经分析:
证属太阴,足太阴属土,土虚水亢,湿从水类,直走肠道,火能暖土,使水有所制。
遂处方四逆汤加减,熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g,服1剂其效如神,腹泻次数减至每日2-3次,服2剂后,腹泻消失,大便调和,后服理中汤5剂善其后,至今约一年未复发。
方剂剖析:
方中附子温肾阳(盖肾为胃之关,主司二便),干姜温脾阳,以暖中土,赤石脂涩肠止泻;
半夏燥湿健脾,久泻耗伤气阴,故用人参培补气阴,粳米和胃。
案例2:
李某,女,46岁,反复性上腹部疼痛5年,呈持续性疼痛伴阵发性加重。
时伴有恶心呕吐,经医院检查为:
1.慢性胃炎;
2.慢性胆囊炎。
每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效,需用度冷丁注射才能缓解。
2006年5月,患者再次发作,疼痛难忍。
经医院系统治疗并注射度冷丁后,疼痛缓解,于6小时后疼痛再次出现,来我处求治,查:
表情痛苦,强迫仰卧位,辗转反侧,冷汗淋漓,恶寒身倦,手足不温,喜温喜按,苔薄白,脉细弱,随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g,干姜30g,炙甘草30g,芍药50g),用水1000ml煎至500ml,一服疼痛立减,诸证解除,后剂量稍减,连服5剂至今未复发。
方剂剖析:
痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓,手足不温系由中阳大虚,故用附子、干姜温中补阳,芍药伍炙甘草缓急止痛。
3讨论四逆一方,乃回阳救逆主方,虽立方于少阴病,其治病证不独于少阴,凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚症,皆可应用,不必定见腹痛下利,四肢厥逆,脉微欲绝等证始用之,一见是阳虚证,均可在分量轻重上斟酌。
再论附子与阳气明末清初,瘟疫流行,温病学派应运而生,弥补了伤寒六经辨证的不足,吴有性从募原立法,余师愚从胃腑论治,叶天士立卫气营血,薛生白论湿热最详,吴鞠通自三焦入手,王孟英集诸家大成。
从此,在中国医学史上用药方面别开生面。
但自温病学说盛行以来,也带来了一定的负面影响,就像众多附庸《太平惠民和剂局方》者喜用温热一样,寒凉药物的运用特别是江浙一带蔚然成风,视附子如虎狼,妄用寒凉,徒伤真阳。
当然也不乏使用附子之大家,如郑钦安、祝味菊、吴佩衡等。
现从附子的功用、阳气的生理功能等方面出发,再次强调保养阳气的重要性,重视附子的临床运用。
1附子的功用 附子首载于《神农本草经》,谓之:
“味辛,温。
主风寒咳逆邪气,温中,金创,破疒徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿蹩拘挛,脚痛不能步行。
”后世医家在实践中不断总结,臻至完善。
在《名医别录》中提出附子“大热,有大毒”。
《药性赋》论其散寒温阳效专力宏,曰:
“其性浮而不沉,其用走而不息,除六腑之沉寒,补三阳之厥逆。
”《本草新编》论之更详,对其效用更为推崇,曰:
“味辛,气温,大热,浮也,阳中之阳,有大毒……无经不达,走而不守,但可为臣使,佐群药通行诸经,以斩关夺门,而不可恃之镇静也。
去四肢厥逆,祛五脏阴寒,暖脚膝而健筋骨,温脾胃而通腰肾,真夺命之灵丹,回春之仙药也。
”同时也提出了要正确使用附子,明辨寒热阴阳,否则有误杀之叹,曰:
“用之当,则立刻重生;
用之不当,则片时可死。
畏之不敢用者,因循观望,必有失救之悲;
轻之而敢于用,孟浪狂妄,又有误杀之叹。
要在人辨寒热阴阳,而慎用之也。
” 2附子大毒的认识从炮制来看,附子的炮制方法多种多样,有姜制、盐制、水煮、童便制、甘草制等等,其中姜制可以减轻其毒性,同时可以增强其辛温之性,但现今药房所备附子多是水煮,所以在处方时可以配生姜。
从煎煮来看,附子中的毒性成分主要是乌头碱,煎煮时间越长,其毒性越低,所以煎煮时间宜长,先煎直至无“麻舌感”为止。
从配伍来看,十八反中提到“半蒌贝蔹及攻乌”,在没有经验和把握的情况下,不宜大胆试用。
从用量和用药时间来看,在没有经验和把握的情况下,用量不宜过大,用药时间不宜过长,以防过量中毒和毒性蓄积。
3附子大辛大热的认识附子可谓散寒回阳之第一要药,其性至偏,但只要辨证准确,配伍精当,以偏制偏,临证便可得心应手。
其运用在《伤寒杂病论》中屡见不鲜,如治疗因发汗太过以致漏汗的桂枝加附子汤,治疗阳虚外感的麻黄附子细辛汤,治疗阳气将绝四肢逆冷的四逆汤,治疗寒邪痹阻的附子粳米汤,治疗阳虚便秘的大黄附子汤等等。
4阳气的生理功能 由于温病学说、历代本草叙述、各种文献记载、附子有大毒等多方面的影响,造成了如今使用附子过于谨慎的格局。
为消除对附子的芥蒂,必要强调阳气的重要生理功能。
从生长化收藏到人的生死壮老已,无处不体现着阳主阴从。
《素问·
生气通无论》云:
“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。
”又云:
“凡阴阳之要,阳密乃固。
”华佗《中藏经》说:
“阳者生之本,阴者死之基,阴宜常损,阳宜常益,顺阳者生,顺阴者灭。
”李中梓在《内经知要》曰:
“天之运行,惟日为本,天无此则昼夜不分,四时失序,晦暝幽暗,万物不彰矣。
在于人者,亦惟此阳气为要,苟无阳气,孰分清浊?
孰布三焦?
孰为呼吸?
孰为运行?
血何由生?
食何如化?
与无天日等矣。
”张介宾之述更为精辟,在《类经·
大宝论》中道:
“天之大宝,只此一丸红日;
人之大宝,只此一息真阳。
”并从形气、寒热、水火之辨来阐述,认为“难得而易失者惟此阳气,既失而难复者亦惟此阳气”,得出了“阳非有余”的结论。
金液丹处方:
舶上硫黄5公斤