最新1呼吸系统疾病汇总Word文档下载推荐.docx

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2.呼吸系统症状

咳嗽、咳痰、胸痛为最常见，部分咯血。

重症可伴呼吸困难

3.全身中毒症状及肺外症状

绝大部分有发热和寒战，可伴有头痛、乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等。

重症患者可出现休克、意识障碍、少尿甚至肾功能衰竭等。

4、体征

肺部炎症出现实变时触诊语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿罗音。

重症病人可出现呼吸急促、发绀。

三、辅助检查

实验室检查

1、血象：

白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，核左移，胞浆内中毒颗粒；

但老年人、重症病人、免疫抑制等病人可出现血白细胞总数下降→预后不佳；

急性期C反应蛋白CRP、降钙素原PCT和红细胞沉降率可升高。

影像学检查

2、X线（表现呈多样性，与肺炎病期有关。

早：

急性阶段为渗出性病变，肺纹理增粗、病变肺段、肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。

慢性期：

增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。

病原学检查

3、痰标本

检测结果诊断意义的判断

（1）确诊

1无污染的标本（血、胸液等）发现病原体

2呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、肺孢子菌和致病性真菌）

（2）有意义

1呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合

2定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长

四、诊断

1、临床诊断

①新出现或进展性肺部浸润病变（影像学）

②发热≥38℃（体温）

③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛（症状）

④肺实变体征和（或）湿性罗音（体征）

⑤WBC﹥10×

109/L或﹤4×

109/L伴或不伴核左移（血象）

①+②～⑤中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等可诊断CAP（需要鉴别诊断的疾病）

2、严重程度评价

（1）CURP-65评分

意识模糊：

经一种特定的精神检测证实，或病人对人物、地点、时间的定向障碍1

血清尿素氮（BUN）：

>

7mmol/（20mg/dl）1

呼吸频率：

=30次/min1

低血压：

收缩压<

90mmHg或舒张压<

=60mmHg1

年龄>

=65岁1

评分0-1分的病人门诊治疗，2分者留院观察或短期住院，3分者住院治疗，4或5分者需进入ICU

（2）我国的重症CAP诊断标准P16

五、治疗

（一）治疗原则

1.及时经验性抗菌治疗

确立诊断，4小时内覆盖最常见的病原体

细菌+非典型病原体

（β-内酰胺类）+大环内酯类/氟喹诺酮/四环素类

2.重视病情评估和病原学检查

48~72小时评估疗效（症状体征、实验室检查、影像学）

识别“无反应性肺炎”

3.把握住院治疗指征

4.抗菌治疗疗程视病原体决定

细菌7~10d

非典型病原体10~14d

（二）、经验性治疗p16

（三）、重症肺炎治疗原则

抗菌治疗（重锤猛击）+强有力的支持治疗

（四）、无反应性肺炎处理

原因：

①治疗不足，药物未覆盖致病病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药

②特殊病原体：

结核杆菌、真菌……

③出现并发症

④机械性因素，肿瘤引起阻塞性肺炎

⑤非感染性疾病

第二节医院获得性肺炎HAP

一、病因与发病机制

病因

1．轻、中度和早发性（入院后或机械通气﹤5天）HAP：

肺炎链球菌（5%～20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌常见

2.重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP：

多耐药的Gˉ杆菌（20%～60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；

G+球菌（20%～40%）如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）

发病机制

1.误吸（aspiration）口咽部定植菌（为主要发病机制），胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径

2.气溶胶吸入含菌气溶胶

3.其他：

吸痰过程中的交叉污染和细菌直接种植

血行性感染：

静脉置管感染、肠道菌群移位等

非特异、干扰因素多

•急性起病

•起病隐匿：

原发病掩盖，或免疫功能低机体反应差

•咳嗽、脓痰，发热。

•重症HAP可有急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、左心衰竭、肺栓塞……

实验室和辅助检查

•X线：

新出现或进展性肺部浸润甚至实变、坏死和多个小脓腔。

•有时X线正常：

粒缺、严重脱水、肺孢子菌肺炎

X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：

①发热>

38℃

②近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，脓痰，胸痛

③肺部实变体征、湿性罗音

④WBC﹥10×

109/L伴或不伴核左移

须排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等

五、治疗

治疗原则

抗感染治疗、呼吸治疗、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流

1、早发、轻中症HAP

常见肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA，

抗感染药物：

二、三代头孢菌素（不必包括抗假单胞菌活性）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

青霉素过敏者选喹诺酮类。

2、晚发、重症HAP

常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA.

选择：

左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一

①抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟,头孢他啶,哌拉西林,头孢哌酮）

②广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。

③亚胺培南、美罗培南、帕尼培南

3、评估疗效及药物调整

•48~72小时评估疗效

①病情有所改：

根据培养结果改为窄谱5~7天再次评价，如培养阴性者可考虑停用

②病情无改善：

按“无反应性肺炎”处理

预防------胜于治疗！

常见的病原体所致肺炎

第一节肺炎链球菌

一、病因与发生机制

病原体：

肺炎链球菌

免疫功能正常，是寄生在口腔、鼻咽部的正常菌群。

免疫功能受损，肺炎链球菌侵入人体而致病。

肺炎：

吸入鼻咽部定植菌所致

典型的病理变化分四期：

1、充血水肿期（早期）：

充血、水肿液和浆液析出；

2、红色肝变期（中期）：

渗出纤维蛋白、红细胞、中性粒细胞，不含气体，外观似肝；

3、灰色肝变期（后期）：

大量白细胞浸润、吞噬细菌

4、溶解消散期：

大部分细菌被吞噬，产生夹膜抗体，渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。

发病以冬季与初春多发，常与呼吸道病毒感染相平行。

患者多为青壮年，男性多。

上呼吸道免疫功能受损→细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖

特征：

突发起病（acute）、寒战高热（fever）、咳嗽（cough）、血痰（铁锈色痰）、胸痛

（chestpain），肺实变体征。

症状：

受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史

①寒战高热：

起病急，伴头痛、全身酸痛、患侧胸痛

②胸痛：

炎症波及胸膜，刺痛，患侧卧位（可减少胸廓运动）

③咳嗽、咳痰：

粘痰、脓痰、血痰、铁锈色痰

④呼吸困难：

病变广泛→缺氧所致

⑤消化道症状：

恶心、呕吐，腹痛、腹泻、黄疸

体征:

①急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，单纯性疱疹

②气急、紫绀、鼻翼扇动

③心动过速

④早期肺部体征不明显

典型实变体征（大片实变）：

语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿啰音

⑤严重→休克、DIC、ARDS、神经症状（中毒症状）

三、诊断

社区发病、典型症状、体征+实验室检查+胸部X线

病原菌检测可确诊

（1）血象：

白细胞总数和中性粒细胞数上升，核左移，胞浆内中毒颗粒，如白细胞总数不升→预后不佳

（2）痰涂片染色：

成对、成链G+球菌

（3）痰培养、血培养：

可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%

（4）早：

肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊；

典型（实变期）：

肺段或亚段分布的密度增高阴影，实变影中有支气管气道征，近年少见。

消散期：

阴影密度逐渐减少、散在，因片块区域吸收较早—“假空洞”征。

多数3-4周后消散完全。

诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。

•重视其耐药问题！

肺炎链球菌仅在高水平耐药（青霉素MIC≥4µ

g/ml）时才影响临床预后

高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林或二、三代头孢菌素。

•近3个月内应用过β-内酰胺类的患者可选用氟喹诺酮类药物。

•高水平耐药株感染应选用万古霉素

疗程一般5-7天，或热退后3-5天停药

第二节葡萄球菌肺炎

•葡萄球菌为G＋小球菌，在涂片上呈葡萄串状排列

金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄、溶血葡萄

•目前绝大多数金葡菌产青霉素酶（包括社区获得性菌株）—对青霉素耐药。

原发性：

婴幼儿麻疹或流感→呼吸道感染，病死率高

金葡菌｛继发性：

成人（多发于免疫功能受损者）金葡菌脓毒血症→多发性小叶性化脓性肺炎→脓肿（lungabscess）

感染途径

1、呼吸道感染（吸入）：

肺叶、肺段化脓性炎症

伤口感染、挤压疖痈→菌栓→通过血行→肺

2、血源性败血症→全身及肺内多发性脓肿

3、医源性：

剖宫、助产、膀胱镜检查→耐药金葡菌败血症

二、临床表现：

起病急骤，出现发热、寒战、咳嗽、咳痰等症状

1、胸片

吸入性：

肺段、肺叶实变，可形成空洞。

血源性：

多发性、分散的空洞样病变，多见于两肺下叶

临床和影像学表现缺乏特异性！

囧囧

病原学检查明确诊断

2、实验室：

（1）血象：

白细胞计数1.5～2万/mm3,中性粒细胞数量明显增加并出现核左移。

（2）血、痰培养：

金葡菌

（3）痰涂片：

大量中性粒细胞，细胞内外排列大量不规则G+球菌

结合患者皮肤病灶、血管导管植入或静脉吸毒等病史

临床和影像学表现缺乏特异性！

其他化脓性细菌性肺炎进行鉴别。

死亡率的高低与是否早期诊断和及时治疗有关。

早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选敏感抗生素

抗生素治疗：

MSSA首选耐青霉素酶的青霉素

1、耐酶β-内酰胺类抗生素：

新青II（苯唑西林）、氯唑西林、萘夫西林

2、头孢唑啉或头孢噻酚4-8g/日

3、阿莫西林、氨苄西林+β-内酰胺酶抑制剂；

甲氧西林耐药株（MRSA）→选糖肽类抗生素（万古霉素1-2g/日、替考拉宁0.4-0.8g/日）

第三节肺炎克雷白杆菌肺炎（医院获得性）

一、病因及发病机制

病原体

•肺炎克雷白杆菌（klebsiellapneumoniae）又称肺炎杆菌

•革兰染色阴性杆菌，为人胃肠道正常定植菌

•常