最新1呼吸系统疾病汇总Word文档下载推荐.docx

1、2.呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、胸痛为最常见，部分咯血。重症可伴呼吸困难3.全身中毒症状及肺外症状 绝大部分有发热和寒战，可伴有头痛、乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等。重症患者可出现休克、意识障碍、少尿甚至肾功能衰竭等。4、体征 肺部炎症出现实变时触诊语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿罗音。重症病人可出现呼吸急促、发绀。三、辅助检查实验室检查1、血象：白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，核左移，胞浆内中毒颗粒；但老年人、重症病人、免疫抑制等病人可出现血白细胞总数下降预后不佳；急性期C反应蛋白CRP、降钙素原PCT和红细胞沉降率可升高。影像学检查2、X线（表现呈多样性，与肺炎病期有

2、关。早：急性阶段为渗出性病变，肺纹理增粗、病变肺段、肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。慢性期：增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。病原学检查3、痰标本检测结果诊断意义的判断 （1）确诊1无污染的标本（血、胸液等）发现病原体2呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、肺孢子菌和致病性真菌）（2）有意义1呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合2定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长四、诊断1、临床诊断新出现或进展性肺部浸润病变 （影像学）发热38 （体温）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛（

3、症状）肺实变体征和（或）湿性罗音 （体征）WBC10109/L或4109/L伴或不伴核左移 （血象）+中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等可诊断CAP（需要鉴别诊断的疾病）2、严重程度评价（1）CURP-65评分意识模糊：经一种特定的精神检测证实，或病人对人物、地点、时间的定向障碍 1血清尿素氮（BUN）：7mmol/（20mg/dl） 1呼吸频率：=30次/min 1低血压：收缩压90mmHg或舒张压=65岁 1评分0-1分的病人门诊治疗，2分者留院观察或短期住院，3分者住院治疗，4或5分者需进入ICU（2）我国的重症CAP诊断标准P16五、治疗 （

4、一）治疗原则1. 及时经验性抗菌治疗 确立诊断，4小时内 覆盖最常见的病原体 细菌+非典型病原体 （-内酰胺类）+ 大环内酯类/氟喹诺酮/四环素类2. 重视病情评估和病原学检查 4872小时评估疗效（症状体征、实验室检查、影像学） 识别“无反应性肺炎”3.把握住院治疗指征4. 抗菌治疗疗程视病原体决定细菌 710d 非典型病原体 1014d（二）、经验性治疗p16（三）、重症肺炎治疗原则抗菌治疗（重锤猛击）+ 强有力的支持治疗（四）、无反应性肺炎处理原因：治疗不足，药物未覆盖致病病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药特殊病原体：结核杆菌、真菌出现并发症机械性因素，肿瘤引起阻塞性肺炎非感

5、染性疾病第二节 医院获得性肺炎 HAP一、病因与发病机制病因1轻、中度和早发性（入院后或机械通气5天）HAP：肺炎链球菌（5%20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科细菌常见2.重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP： 多耐药的G杆菌（20%60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌； G+ 球菌（20%40%）如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）发病机制1.误吸（aspiration）口咽部定植菌（为主要发病机制） ，胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径2.气溶胶吸入 含菌气溶胶3.其他：吸痰过程中的交叉污染和细菌直接种植 血行性感染：静脉置

6、管感染、肠道菌群移位等 非特异、干扰因素多急性起病起病隐匿：原发病掩盖，或免疫功能低机体反应差咳嗽、脓痰，发热。重症HAP可有急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、左心衰竭、肺栓塞实验室和辅助检查X线：新出现或进展性肺部浸润甚至实变、坏死和多个小脓腔。有时X线正常：粒缺、严重脱水、肺孢子菌肺炎 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者： 发热38 近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，脓痰，胸痛 肺部实变体征、湿性罗音 WBC10109/L伴或不伴核左移须排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等五、治疗治疗原则抗感染治疗、呼吸治疗、免疫治疗、支持治

7、疗以及痰液引流1、早发、轻中症HAP 常见肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA，抗感染药物：二、三代头孢菌素（不必包括抗假单胞菌活性）、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者选喹诺酮类。2、晚发、重症HAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、MRSA.选择：左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟,头孢他啶,哌拉西林,头孢哌酮）广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 3、评估疗效及药物调整4872小时评估疗效病情有所改：根据培养结果改为窄谱57天再次评价，如培养阴性者可

8、考虑停用病情无改善：按“无反应性肺炎”处理预防-胜于治疗！ 常见的病原体所致肺炎第一节肺炎链球菌一、病因与发生机制病原体：肺炎链球菌免疫功能正常，是寄生在口腔、鼻咽部的正常菌群。 免疫功能受损，肺炎链球菌侵入人体而致病。肺炎：吸入鼻咽部定植菌所致典型的病理变化分四期：1、充血水肿期（早期）：充血、水肿液和浆液析出；2、红色肝变期（中期）：渗出纤维蛋白、红细胞、中性粒细胞，不含气体，外观似肝；3、灰色肝变期（后期）：大量白细胞浸润、吞噬细菌4、溶解消散期：大部分细菌被吞噬，产生夹膜抗体，渗出物溶解、 吸收，肺泡重新充气。发病以冬季与初春多发，常与呼吸道病毒感染相平行。患者多为青壮年，男性多。 上

9、呼吸道免疫功能受损细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖特征：突发起病（acute）、寒战高热（fever）、咳嗽（cough）、血痰（铁锈色痰）、胸痛 （chest pain），肺实变体征。症状：受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史寒战高热：起病急，伴头痛、全身酸痛、患侧胸痛胸痛：炎症波及胸膜，刺痛，患侧卧位（可减少胸廓运动）咳嗽、咳痰：粘痰、脓痰、血痰、铁锈色痰呼吸困难：病变广泛缺氧所致消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻、黄疸体征:急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，单纯性疱疹气急、紫绀、鼻翼扇动心动过速早期肺部体征不明显 典型实变体征（大片实变）：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿啰音严重休克

10、、DIC、ARDS、神经症状（中毒症状）三、诊断社区发病、典型症状、体征 +实验室检查 +胸部X线 病原菌检测可确诊 （1）血象：白细胞总数和中性粒细胞数上升，核左移，胞浆内中毒颗粒，如白细胞总数不升预后不佳（2）痰涂片染色：成对、成链G+球菌（3）痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%（4）早：肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊； 典型（实变期 ）：肺段或亚段分布的密度增高阴影，实变影中有支气管气道征，近年少见。消散期：阴影密度逐渐减少、散在，因片块区域吸收较早“假空洞”征。多数3-4周后消散完全。 诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。 重视其耐药问题！ 肺炎链球菌

11、仅在高水平耐药（青霉素MIC4g/ml）时才影响临床预后 高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林或二、三代头孢菌素。近3个月内应用过-内酰胺类的患者可选用氟喹诺酮类药物。高水平耐药株感染应选用万古霉素 疗程一般5-7天，或热退后3-5天停药第二节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌为G小球菌，在涂片上呈葡萄串状排列金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄、溶血葡萄目前绝大多数金葡菌产青霉素酶（包括社区获得性菌株）对青霉素耐药。 原发性：婴幼儿 麻疹或流感呼吸道感染，病死率高金葡菌 继发性：成人（多发于免疫功能受损者）金葡菌脓毒 血症多发性小叶性化脓性肺炎脓肿（lung abscess）感染途径1、呼

12、吸道感染（吸入）：肺叶、肺段化脓性炎症 伤口感染、挤压疖痈菌栓通过血行肺2、血源性 败血症全身及肺内多发性脓肿3、医源性：剖宫、助产、膀胱镜检查耐药金葡菌败血症二、临床表现： 起病急骤，出现发热、寒战、咳嗽、咳痰等症状1、胸片吸入性：肺段、肺叶实变，可形成空洞。血源性：多发性、分散的空洞样病变，多见于两肺下叶 临床和影像学表现缺乏特异性！ 囧囧病原学检查明确诊断2、实验室： （1）血象：白细胞计数 1.52万/mm3, 中性粒细胞数量明显增加并出现核左移。 （2）血、痰培养：金葡菌 （3）痰涂片：大量中性粒细胞，细胞内外排列大量不规则G+球菌结合患者皮肤病灶、血管导管植入或静脉吸毒等病史 临床

13、和影像学表现缺乏特异性！其他化脓性细菌性肺炎进行鉴别。死亡率的高低与是否早期诊断和及时治疗有关。早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选敏感抗生素抗生素治疗： MSSA首选耐青霉素酶的青霉素1、耐酶-内酰胺类抗生素：新青II（苯唑西林）、氯唑西林、萘夫西林2、头孢唑啉或头孢噻酚4-8g/日3、阿莫西林、氨苄西林+-内酰胺酶抑制剂；甲氧西林耐药株（MRSA）选糖肽类抗生素（万古霉素1-2g/日、替考拉宁0.4-0.8 g /日）第三节 肺炎克雷白杆菌肺炎（医院获得性）一、病因及发病机制病原体 肺炎克雷白杆菌（klebsiella pneumoniae）又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌，为人胃肠道正常定植菌 常