长春基本医疗保险定点医疗机构信用监管协议长春医保Word格式.docx

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本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民,城乡居民,基本医疗保险、异地就医的参保人员以及其他保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:

门,急,诊、住院、单病种、低自付大病补助、门诊特殊疾病、门诊统筹、门诊慢性病等医疗服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）

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及本统筹地区有关的政策法规～正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况～举报或投诉对方工作人员的违法违规行为～向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布～对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况～组织乙方开展与医保管理有关的培训～接受乙方咨询～按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门～明确院级领导分管医保工作～配备专,兼,职管理人员～严格履职尽责～做好医保管理工作～为参保人员提供合理必要的医疗服务。

协议履行期间～乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时～应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第七条甲方应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传～乙方应当在本机构的显要位臵悬挂定点医疗机构标牌～公布社保基金监督举报电话～并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

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第八条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医生信息库～对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用～甲方予以支付。

乙方应向甲方提供医生信息～并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控～定期或不定期开展监督检查～并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料～甲方应当予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第十条甲方可基于监督检查结果～对乙方的违约行为进行处理。

根据乙方违约情节和性质的轻重～依据有关规定和本协议约定～采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。

同时～对已支付的违规医保费用予以追回。

第二章诊疗服务

第十一条乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定～按照医疗服务质量管理与控制指标的要求～为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条参保人员就医时,包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等,～乙方应当对其身份与社会保障卡进行

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核验～发现证件无效、人证不符的～不得进行医疗保险费用结算。

如非甲方授权～乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡,或其他就医凭证,。

有骗保嫌疑的～应当及时报告甲方。

参保人员委托他人代为门诊配药的～乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。

应认真核对参保人和代开药人双方身份证件～以及参保人门诊病历或诊断书等相关材料。

符合要求的～留存双方身份证复印件～并登记代开药人联系方式、所开药品名称、单价、数量及开药时间。

不符合上述要求的非本人持卡门诊就医～乙方不得为其使用医保划卡结算。

乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时～应当查验其转诊转院手续～手续不全的应当及时告知参保病人或家属～并停止异地就医联网直接结算。

第十三条乙方收治意外伤害参保人员住院时～首诊医生应如实书写医疗文书。

对于明确不属于医保支付范围的～乙方应告知参保人员～停止医保结算。

对于需进一步确认的～乙方先按自费病人处理～待医保经办机构核实后方可纳入医保支付。

第十四条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准～不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗,不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗,不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续～参保人员拒绝出院

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的～应当自通知其出院之日起～停止医疗保险费用结算。

第十五条乙方应当为参保人员就医建立病历～并妥善保存备查。

门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰～化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条乙方应当保证参保人员知情同意权。

参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用～须由参保人员个人全部负担的～乙方应事先征得参保人或其家属同意～并签字确认,无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认,。

第十七条参保人员住院期间～因乙方条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗时～应于检查治疗前为参保人员办理外检外治手续并登记备案～否则其医疗费用医保基金不予支付。

乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果～避免不必要的重复检查～增加参保人员负担。

乙方应当执行门诊处方外配制度～参保人员要求到定点零售药店购药的～乙方不得拒绝。

外配处方应当书写规范、字迹工整～并加盖乙方专用章。

第十八条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单～并承担解释责任。

第十九条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度～严格掌握统筹区外转诊转院标准。

确因医疗技术和设备

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条件限制～参保人员需转统筹地区外治疗的～乙方应按甲方相关规定办理。

参保人员在住院期间需院内转科治疗的～乙方不得中途办理出院结算手续。

第二十条乙方承担甲方门诊特殊疾病、门诊慢性病、低自付大病补助认定职责的～应当严格按照本统筹区的相关认定标准进行认定～不得出具虚假的认定证明。

乙方为甲方门诊特殊疾病、门诊慢性病、低自付大病补助病人提供医疗服务的～应按本统筹区疾病管理的相关规定～确定相应的临床诊疗指南～规范医疗服务流程和标准～为参保人员提供诊疗服务。

第三章药品和诊疗项目

第二十一条乙方应当严格按照本省,直辖市、自治区,医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录～医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录～以及本统筹地区的支付标准～为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

超出目录和标准范围的费用～甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度～严格控制自费项目的使用比例～切实减轻参保人员个人负担。

第二十二条乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定～购进、使用、管理药品和医用材料～及时调整药品供应结构～确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录～并建立真实、完整、准确的购销存台账。

药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型,型号,、产地、批准

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文号、数量、价格等信息～确保其使用的可追溯性～甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十三条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书～严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用～甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓,控,释剂型等原则选择药品,药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

第二十四条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂～价格主管部门核定价格的可按规定向社保管理部门申请纳入医保支付范围,未予核定价格的～由甲乙双方协商谈判确定支付标准。

第二十五条乙方应当严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

不得将特殊检查项目,如彩超、CT、MRI等,等列为常规检查～不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第二十六条乙方应建立特殊药品、医用材料,含植入类医疗器械,和诊疗项目内部审批制度～按国家、省、市医保政策相关规定～严格掌握其适用范围～并保存相关使用记录。

第二十七条乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目～应当按规定向甲方申请～并提交批准文件和有

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关材料～未经同意的～其费用甲方不予支付。

第四章医疗费用结算

第二十八条乙方应当按照省,自治区、直辖市,和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。

未经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费～不得套用、提高收费标准或分解收费。

甲乙双方对某些项目,含药品,经协商谈判确定医保支付标准的～按谈判确定标准支付。

第二十九条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。

参保人员在乙方就医结算时～只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用～乙方应当开具专用票据。

其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

无特殊情况～乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。

乙方开展异地就医联网结算服务的～无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第三十条乙方应当在每月按要求将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方～并按医保规定留存相关资料备查。

第三十一条甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。

甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的～应当及时告知乙方并说明理由。

乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。

逾期不说明的～甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进

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行审核～抽查比例不低于总量的5,。

对抽查中查实的违规费用～甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第三十二条甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定～在总额控制的基础上～甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费,DRGs,、按人头付费、按定额付费、按项目付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

第三十三条甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况～按照《基本医疗保险付费总额控制经办规程》对乙方本年度医保付费实行总额控制。

甲方可将乙方的年度控制总额分配到月使用～确定每月支付额度～按月与乙方结算。

乙方申报费用在月份额度内的～甲方按规定支付～结余部分可滚存至下月,超出月份额度的～超出部分甲方暂缓支付～年末根据考核结果予以清算。

第三十四条甲方与乙方建立医保基金风险分担机制～结合考核结果～乙方的年度,季度/月度,医疗费用低于或超出年度,季度/月度,总额～甲方按以下标准与乙方进行清算:

低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的～结余部分由甲方据实向乙方支付,高于年度总额控制5%以内的～超出部分由甲方和乙方分别承担50%,高于