南京城镇职工基本医疗保险手册Word文档下载推荐.docx
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三、基本医疗保险支付范围
（一）医保药品目录
执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。
《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。
其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；
中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。
参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。
（二）特药管理
1、支付范围：
甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：
限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。
尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：
限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。
注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围：
HER2阳性乳腺癌。
2、申请手续：
符合特药待遇规定的参保人员，办理门特申请后，到指定医院就诊申请，填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核，审核后持《申请表》及相关资料到区医保经办机构办理准入手续。
3、待遇：
包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。
（1）医保基金支付待遇（医保支付期）：
参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用按照医保结算价，基金支付比例为75%。
（2）无偿供药待遇（无偿供药期）：
参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药，医保基金和个人均不再支付特药费用。
（三）基本医疗保险诊疗服务项目规定
参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；
属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；
属于丙类目录范围的，基本医疗保险统筹基金和大病保险资金不予支付，费用全部由个人自理。
参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自理；
限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；
范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。
定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%（含40%）以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意（精神病人须征得单位或监护人员同意），并在医疗文书上签字。
急症抢救除外。
（四）医疗保险基金不予支付的诊疗项目
1、未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
2、国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。
3、自费治疗项目使用的医用材料。
4、分级管理范围外的诊疗项目。
5、定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。
（五）医疗保险基金不予支付的医疗服务设施
1、服务项目：
（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2、医疗服务设施：
（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（4）膳食费（含营养费、药膳）；
（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（6）产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费；
（7）其他不可单独收费的一次性医用材料费用（按省物价局等部门现行规定执行）。
（六）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的。
四、门诊医疗待遇
（一）门诊诊察费、一般诊疗费政策
1、门诊诊察费
参保人员在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费,医保统筹基金支付标准分别为9元/次、8元/次，中医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12元/次、10元/次，超出部分由个人自理。
2、方便门诊费
参保人员在三级、二级定点公立医院发生的符合规定收取的方便门诊费，医保基金支付50%，个人自理50%。
3、一般诊疗费
全面实施基本药物零差率的基层医保定点医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院），参保人员门诊发生的符合规定收取的一般诊疗费，基金支付标准为9元/诊疗人次。
（二）门诊统筹政策
1、待遇标准
在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的，统筹基金按比例限额补助。
待遇标准见表1。
表1门诊统筹待遇标准表
人员类别
在职职工
退休（职）人员
建国前老工人
起付标准
1200元
1000元
200元
补助比例
社区医疗机构
70%
75%
100%
其他医疗机构
60%
65%
95%
最高支付限额
2000元
3000元
4000元
2、就诊管理
门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；
专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。
参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。
门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起按门诊统筹待遇标准结算，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。
门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。
在药店购药不享受门诊统筹待遇。
表2门诊统筹转诊定点医疗机构名单
序号
编码
医疗机构名单
机构等级
1
H0001
江苏省人民医院
三
2
H0002
南京医科大学第二附属医院
3
H0003
南京市鼓楼医院
4
H0004
南京市第一医院
5
H0005
东南大学附属中大医院
6
H0006
南京军区南京总医院
7
H0007
中国人民解放军第八一医院
8
H0009
中国人民解放军第四五四医院
9
H0042
江苏省中医院
10
H0043
江苏省中西医结合医院
11
H0044
江苏省第二中医院
12
H0045
南京市中医院
13
H0008
第二军医大学长征医院南京分院
14
H0010
江苏省省级机关医院
15
H0369
南京同仁医院
参照三级
16
H0382
南京明基医院
（三）门诊慢性病政策
门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药，发生的门慢适应症门诊医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的，统筹基金按比例限额补助。
待遇标准见表3。
表3门诊慢性病待遇标准表
70岁以上
退休人员
建国前
老工人
800元
600元
无
社区医院：
非社区医院：
85%
补助限额
（人/年）
Ⅰ类
3500元
Ⅱ类
5000元
5500元
6000元
Ⅲ类
10000元
同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原单病种最高补助限额基础上增加2000元。
表4门诊慢性病病种一览表
第
Ⅰ
类
（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；
（2）心绞痛、心肌梗塞；
（3）风湿性心脏病；
（4）扩张性心肌病；
（5）糖尿病1型、糖尿病2型；
（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；
（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；
（8）癫痫；
（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；
（10）支气管哮喘；
（11）活动性肺结核；
（12）淋巴结核；
（13）骨结核；
（14）类风湿性关节炎；
（15）强直性脊柱炎；
（16）硬皮病/系统性硬化症；
（17）白塞氏病；
（18）多发性硬化；
（19）自身免疫性肝炎；
（20）多发性肌炎/皮肌炎；
（21）干燥综合症；
（22）银屑病；
（23）系统性血管炎；
（24）真性红细胞增多症；
（25）原发性血小板增多症；
（26）原发性血小板减少性紫癜；
（27）自身免疫性溶血性贫血；
（28）骨髓异常增生综合症；
（29）慢性萎缩性胃炎；
（30）慢性溃疡性结肠炎；
（31）克罗恩病；
（32）重症肌无力
Ⅱ
（33）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；
（34）慢性丙型肝炎；
（35）肝硬化失代偿；
（36）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）
Ⅲ
（37）系统性红斑狼疮；
（38）慢性再生障碍性贫血；
（39）颅内良性肿瘤；
（40）骨髓纤维化；
（41）运动神经元病
2、准入手续
（1）领表：
患有规定的三大类41个慢性病种的参保人员，向区医保经办机构提出申请，或在三级定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。
（2）认定：
患者持社会保障卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室，由专科副
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