医院高级卒中中心规章制度合辑Word格式.docx

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医院高级卒中中心多学科协作与会诊制度

脑卒中多学科协作综合诊疗与会诊制度是提高卒中诊疗质量和水平的重要医疗活动，我院依据院有关文件组成卒中多学科专家组，采取联席模式，针对某一个或几个患者，通过召开MDT会议，专家共同参与病例讨论，共同查看病人和相关临床资料，共同提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。

为进一步完善我院院内多学科协作综合诊疗和会诊制度，今制定本制度。

一、工作制度

1、MDT以病例报告会形式进行；

2、MDT申请应在主管医生完成各项常规及针对性检查之后，如患有其他疾病，申请前必须及时请相关科室交叉会诊；

3、脑卒中院内多学科协作诊疗与会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《XX市XX医院院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须科主任（副主任）或副高职以上医师），医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

4、组织多学科协作诊疗与会诊的科室须提前做好会诊准备；

受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内多学科协作诊疗与会诊记录，并登记。

主管医师将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

医务科做全程记录。

5、下列情况必须向医务部申请组织院内多学科协作与会诊：

①新发现的卒中合并传染病病例；

②临床确诊困难或疗效不满意的卒中相关疑难、危重患者；

③拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过2个专业）的病例；

④出现严重并发症的卒中相关病例；

⑤已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的卒中相关病例。

二、监督管理

1、在诊疗活动中，各级医师应严格执行《会诊制度和分级会诊管理规定》中相关规定；

医院将按照我院《医师医疗不良行为管理办法》监管、督促各临床科室执行以上规定；

2、因科室在诊疗过程中未执行该制度而造成的医疗纠纷和医疗事故，由科室负全责，并根据相关规定予以处罚；

3、医务科每季度对多学科协作与会诊执行情况进行检查，对认真执行会诊制度的科室进行通报表扬，对不按规定执行的科室进行通报批评；

每发现一例扣罚科室绩效1分。

4、申请的科室须做好院内多学科协作与会诊评价分析工作，每年至少开展2次评价分析；

科室每季度至少申请一次院内多学科会诊，否则扣罚科主任（含副主任）责任奖200元。

4、本制度自下发之日起执行，由医务部负责解释，不足之处请各科室及时反馈，以便进一步补充完善、持续改进。

医院高级卒中中心质量管理持续改进方案

为保证高级卒中中心的规范运行，不断改善卒中中心流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量，按照《中国卒中中心建设标准》及《2020年度高级卒中中心现场评价指标（试行）》，结合我院实际情况，特制订该方案。

一、工作目标

以持续推进卒中患者的救治效率和质量为核心，细化质控指标，落实任务目标，以卒中中心管理委员会为主体，通过对卒中中心各组和各相关科室的定期检查监管，实施定期终末质量标准分析，持续优化各环节，不断优化流程，切实提高我院高级卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院高级卒中中心各项质量指标符合标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、持续改进指标

卒中患者抵达急诊及住院后接受NIHSS评分的比例；

缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓的比例；

在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例；

发病2小时内到院，发病3小时以内rt-PA静脉溶栓治疗比率；

患者入院25分钟内至完成头颅CT的比例；

在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头颅CTP/CTA或MRI/MRA的时间；

对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例；

对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例；

入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗的比率，住院期间患者使用他汀类药物治疗的比率；

住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分、GCS评分、日常生活能力评估（ADL）、ASCEPS评分、MRS评分、吞咽评分、深静脉血栓、卒中相关性肺炎、营养状况评估）；

缺血性卒中患者（非病情危重）入院48小时内脑、颈血管CTA和/或MRA，或血管超声等检查血管评估的完成率；

接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率；

脑-颈一体超声对于颈动脉狭窄的筛查阳性比例；

诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血完成病情严重程度规范量化评估比例（Hunt-Hess评分、NHISS、GCS等评分）；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院48小时内开展DSA/MRA/CTA检查、及病因性治疗的完成率情况（非危重或Hunt-Hess评分5分患者）；

48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的平均时间；

SAH、ICH、AVM患者入院时病情严重程度评估率；

AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例；

卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率；

卒中患者行脑室外引流的比例及死亡率；

各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组相关临床试验研究的比例；

卒中健康管理率、随访管理率；

静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者治疗后90天mRS记录的患者比例；

卒中病历所含全部数据完整比例；

卒中患者早期康复比例；

卒中合并房颤患者CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估比例，抗凝治疗前进行HAS-BLED评分对出血风险评估比例；

与华法林治疗相关的颅内出血率；

INR升高（INR＞1.4）的患者从入院到给予促凝血治疗后INR达标的平均时间；

出院时给予：

房颤患者抗凝治疗的比率，他汀类药物治疗的比率，合并糖尿病患者使用降糖药物的比率，使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的比率，合并高血压患者降压治疗的比率；

平均住院日，平均住院费用，平均住院药物费用，住院病死率。

住院期间预防深静脉血栓、卒中相关性肺炎的比率。

三、持续改进制度

1.各卒中工作流程图的制定和修改必须有流程图的执行者参与；

2.流程执行中根据实施者在实际应用中发现的问题进行修订和持续改进；

3.通过定期开展的多学科质控会、联合例会、疑难危重病例讨论会，分析质控指标不达标的原因，找到影响工作质量和效率的原因，制定整改措施，持续完善工作流程。

4.每月形成质量报告，依据奖惩措施对质控合格的科室和个人给予奖励；

对质量指标不合格，及时反馈，责任到人，对于不参加质控会议，不能及时整改，或反复出现同样问题的科室或个人，按照奖惩制度给予处罚。

医院脑卒中患者出院指导规范

为系统地进行卒中健康管理及随访管理，我院脑卒中患者在收住入院后应针对患者及家属进行全面卒中健康宣教。

在患者出院后应当依据患者的意识状态、行动能力、居住区域、是否合并其他疾病及卒中并发症，结合患者家庭能力，进行个体化出院指导，并于开出健康指导清单。

出院健康指导清单应包括以下部分内容：

饮食指导，健康生活习惯教育；

康复指导建议；

用药指导；

行为预防，脑卒中危险因素控制；

心理支持；

家属支持；

复诊建议，随访日期预约等，具体细则见如下内容：

一、饮食指导：

吞咽障碍患者的饮食尤其需要重视，应在治疗师与医生的指导下选择正确的体位、食物性状、进食方法来进食，以下介绍脑卒中患者进食遵循的一般原则。

1、食物选择原则

以密度均匀、粘性适当、不易松散、较软的食物比较安全。

例如米糊、软烂饭、软面包等。

根据吞咽情况和治疗师的建议来选择适当性状的食物，一般首选糊状食物。

也可通过增稠剂来改变食物性状，减少病患误吸风险。

2、进食、喂食注意事项

1）进食体位

①能坐起来的患者，尽量在坐位下进食。

②不能坐起来的患者，一般至少采用30°

半坐卧位，头部稍前屈，以健侧吞咽。

禁忌平躺位进食。

③吞咽时避免仰头，有必要，则指导患者稍使用低头姿势吞咽。

2）控制进食速度与每口进食的量

要叮嘱患者吞咽每口食物结束后再进行下一口食物的进食，并且控制每口进食的分量，不宜过多。

3）保持进食时环境安静，避免分散患者注意力，避免在进食时与其交谈。

4）进餐后保持姿势30min，进餐后清洁HYPERLINK"

口腔。

二、康复指导

1、肢体运动训练

患者出院后，根据患者瘫痪的部位、范围、程度，对其肢体采取被动与主动运动相结合的方式进行康复训练。

患者家属对患者的肢体也可进行被动运动。

锻炼的顺序可先床上、后床下；

先健侧、后患侧；

先上肢、后下肢；

先大关节、后小关节。

在锻炼中注意防护，保证安全，并注意克服不良姿势,避免急躁情绪，循序渐进逐步提高锻炼质量，扩大锻炼范围,每次15~30min，每天2次。

患肢功能锻炼也可在床上采取坐位，并进行坐位平衡训练，可以用健肢带动患肢进行活动以及桥式运动。

2、语言训练

鼓励患者采取任何方式向家属表达自己的需要。

可借助卡片、笔、本、图片，表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。

尽量提出一些简单的问题，让患者回答是和否，或者点头和摇头示意。

多与患者讲话并鼓励用语言表达自己的需求。

3、上下楼梯训练

上下楼梯（右偏瘫）：

用患侧负重，健足上楼梯，用健侧负重，患足下楼梯

4、肩痛

①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。

②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。

③冷却疗法可减轻其发作程度。

④对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的肩吊带防止恶化。

⑤持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

5、压疮

①通过摆放适当的体位，定时翻身，白天每2h翻身1次，夜间每3h翻身1次。

②应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈。

床铺应干燥、平整、无皱，翻身时应避免拖、拉、推动作,以免使皮肤受损。

6、口腔器官运动体操

吞咽障碍患者可每日进行口腔体操练习，改善吞咽相关器官和肌肉的运动情况，从而提高吞咽功能。

1）唇部运动练习。

①抿起嘴唇，说“嗯”，维持5秒，重复做5次

②拢起嘴唇，说“呜”，维持5秒，重复做5次

③咧唇露齿，说“一”，随即说“呜”，然后放松。

快速的轮流重复5-10次

④紧闭双唇，压着维持5秒，放松。

重复5-10次

⑤双唇紧闭含着压舌板或者棉签等，用力闭紧及拉出压舌板或棉签，与嘴唇对抗力，做抗阻训练，维持5秒放松。

⑥吹哨子、吹泡泡等活动

2）下颌、面部运动练习

①把口张开至最大，维持5秒，然后放松

②将下巴向左右两侧移动，维持5秒，然后放松，重复10次

③紧闭嘴唇，鼓腮，维持5秒，放松

④咬牙胶练习

3）舌头、软腭活动练习

①舌头尽量前伸，维持5秒，然后缩回，放松，重复5-10次

②舌尽量贴近咽部向后缩拢，维持5秒，然后放松，重复5-10次

③舌头快速伸出、缩拢练习，重复5-10次

④舌头尽量上抬、下伸、左摆、右摆四个方向练习，维持5秒，然后缩回，重复5-10