医疗机构监督检查表完整文档格式.docx
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的
1.从事医学影像工作人员是否取得相应执业资质
①从事B超工作人员是否取得相应执业资质
②从事心电工作人员是否取得相应执业资质
③从事放射工作人员是否取得相应执业资质
2.从事医学检验人员是否取得相应执业资质
活
动
开
展
情
况
1.是否成立医疗质量管理部门，负责本机构医疗质量管理工作，二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组
2.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目
3.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动
4.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况
5.是否违法发布医疗广告
6.是否有雇佣医托的行为
母
婴
保
健
术
服
1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠”的醒目标志
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
6.实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档
7.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
8.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、验、存、用等是否规范
麻
醉
药
品
和
精
神
1.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
2.是否配备专人负责管理工作,是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、实行双人双锁管理
4.开具麻醉药品和第一类精神药品处方医师是否取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格
5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方
6.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
7.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁
陪同检查人：
检查人：
检查时间：
设置医疗机构申请书（样表）
被申请机关:
肃州区卫生局
设置单位（人）：
各乡镇卫生办公室地址：
医疗机构具体设置地址
联系人：
医疗机构法人或经办人员联系方式：
座机或号
申
请
核
定
项
目
类别：
卫生院（或村卫生室）
名称：
肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）
选址：
所有制形式：
全民（村卫生室填集体）
经营性质：
政府举办非营利性
床位（牙椅）：
实际床位数
服务对象：
社会
诊疗科目：
卫生院填：
妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。
村卫生室填：
预防保健、全科医疗（一般医疗）
投资总额：
填注册资金
其他：
提交文件目录：
1.设置医疗机构申请书
2.医疗机构法定代表人签字表
3.医疗机构名称申请审核核定表
4.医疗机构法定代表人任职证明
5.资信证明
（章）
年月日
填写说明
1.被申请机关：
填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：
填写申请的医疗机构名称；
6.选址：
拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位（牙椅）：
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：
（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：
按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
姓名
法人姓名
职务
院长（室长）
人事关系所在单位
医疗机构名称
电话
工作单位
地址
医疗机构设置地址
家庭住址
签
字
（法人亲笔签字）
人事
关系
所在
单位
（章）（单位公章）
身份证复印件:
本医疗机构印章:
（申请设置卫生院或村卫生室盖章）法定代表人印章:
（法人印鉴）
年月日
医疗机构名称申请审核核定表
申请单位（人）：
肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）
（章）（单位公章）
地址：
医疗机构设置地：
：
申请单位（人）申请医疗机构名称为：
肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）
申请理由：
《医疗机构执业许可证》到期换证
申请单位（人）上级主管部门意见：
（章）（乡镇卫生办公室盖章）
签字：
卫生行政部门核定名称：
卫生行政部门主管科室意见：
卫生行政部门主管领导核批：
签字:
卫生行政部门局长核批：
签字：
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明（医疗机构法人）同志，身份证号码：
622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）
年月日年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明
设置单位（人）
乡镇卫生院或村卫生室名称
资金总额
固定资金：
万元，
流动资金：
万元。
固定资金来源构成和数额
单位自筹及国家项目配备金额：
万元
流动资金来源和数额
业务收入、上级财政补助金额：
万元
主管财务
单位证明
（章）（卫生院由财务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）
负责人签字：
年月日
财政部门或其认定部门意见
审查意见：
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
附件3
未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表
单位名称
综合评价结果
优秀☐合格☐重点监督☐
项
监督检查内容
分值
评分标准
得分
合计
综合管理
（9分）
1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织
2
是2；
不齐全1；
否0
*2.建立传染病疫情报告制度
1
是1；
*3.建立预检、分诊制度
*4.建立生物安全管理等相关制度
*5.建立消毒隔离组织、制度
6.建立医疗废物处置等制度及应急预案
7.开展综合评价自查
是2，否0
*8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种
★
是为合格；
否★
*9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌
10.未发现重复使用一次性使用医疗器具
*11未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动
预防接种
*（9分）
1.经卫生计生行政部门指定
☆
否☆
2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格
3.疫苗接收、购进、分发、使用登记和报告记录
不齐全0.5；
4.公示第一类疫苗的品种和接种方法
5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况
6.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录
7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应
不规范0.5；
8.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录
9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗
10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况
法定传染病
疫情报告
*（10分）
*1.门诊登记登记项目齐全
3
是3；
*2.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求
5
是5；
不齐全2；
3.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情
是合格；
*4.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记并记录
传染病
疫情控制
*1.设置传染病分诊点
不规范1；
2.对从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施
*3.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗
4.发现需转诊疫情时，对传染病病人或疑似病人按规定转诊并记录
*5.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录
*6.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物
消毒隔离制度
执行情况
（20分）
1.消毒隔离知识培训
资料不全
1；
否
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