中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范Word格式文档下载.docx
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（6）眩晕伴呕吐；
（7）既往少见的严重头痛、呕吐；
（8）意识障碍或抽搐。
2.现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：
（1）处理气道、呼吸和循环问题；
（2）心脏监护；
（3）建立静脉通道；
（4）吸氧；
（5）评估有无低血糖；
（6）有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。
应避免：
（1）非低血糖患者输含糖液体；
（2）过度降低血压；
（3）大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：
（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；
（2）近期患病史；
（3）既往病史；
（4）近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）。
急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
表1是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。
1.诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：
（1）急性起病；
（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；
（4）排除非血管性病因；
（5）脑CT/MRI排除脑出血。
溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。
A.尽快进行病史采集和体格检查
a.
病史采集：
询问症状出现的时间最为重要。
特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
b.一般体格检查与神经系统体检：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
c.用卒中量表评估病清严重程度。
常用量表有:
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）；
美国国立卫生院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）,是目前国际上最常用量表（见附表）；
斯堪的那维亚卒中量表（ScandinavianStrokeScale,SSS）。
B.诊断和评估步骤
a.是否为脑卒中？
根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：
平扫头颅CT（尽可能在到达急诊室后30～60min内完成）或MRI；
血糖、血脂、肝肾功能和电解质；
心电图和心肌缺血标志物；
全血计数；
凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）;
动脉血气分析。
部分患者必要时可选择的检查：
毒理学筛查；
血液酒精水平；
妊娠试验；
胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；
腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；
脑电图（怀疑痫性发作）。
b.是缺血性还是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT/MRI）检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
c.是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。
2.溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能（包括T、P,R、BP和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
A.
呼吸与吸氧
必要时吸氧，应维持氧饱和度>
94%。
气道功能严重障
碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。
B.心电监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动
或严重心律失常等心脏病变；
避免或慎用增加心脏负担的药物。
C.体温控制
a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染
应给予抗生素治疗。
b.
对体温>
38°
C的患者应给予退热措施。
D.血压控制
高血压：
准备溶栓者，血压应控制在收缩压<
180mmHg、舒张压<
100mmHg。
约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
E.血糖控制
a.高血糖：
约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。
血糖超过l0mmol/L时给予胰岛素治疗。
应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。
b.低血糖：
血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
目标是达到正常血糖。
静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
本指导规范主要涉及静脉溶栓。
1.现有证据
目前国内外关于使用rt-PA和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，以下仅简单介绍，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。
（1）rt-PA：
已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA
静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。
研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。
NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；
ECASSIII试验提示发病后3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。
2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3～6h溶栓的疗效欠佳。
最新发表的包括IST-3试验的芸萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。
（2）尿激酶：
我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
2.推荐意见
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3）严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5）（1级推荐，A级证据）。
注：
rt-PA：
重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；
INR：
国际标准化比值；
APTT：
活化部分凝血酶时间；
ECT：
蛇静脉酶凝结时间；
TT：
凝血酶时间
（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
用药期间应如表5严密监护患者（II级推荐，B级证据）。
（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。
（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始（I级推荐，B级证据）。
3.rt-PA的使用方法
（1）3h内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表2。
3～4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。
NIHSS：
美国国立卫生研究院卒中量表；
国际标准化比率
（2）剂量与给药方法：
rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药
物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5）。
4.尿激酶的使用方法
（1）6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4
（2）给药方法：
尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者。
5.静脉溶栓的监护及处理
参考资料：
关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向
此部分是美国共识仅供参考。
根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状，美国AHA/ASA近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下，因研究证据尚不充分仅供参考，临床应根据我国国情个体化处理，建议关注和使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的指南更新和修订文件。
以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见：
1.儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA的效果和风险尚不明确（Ilb级推荐，B级证据）。
2.轻型卒中
（1）对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA可能获益，
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