腱鞘囊肿临床路径表陕西中医药大学第二附属医院Word下载.docx

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1.腕及手部的腱鞘囊肿；

2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

M67.401腱鞘囊肿疾病编码；

2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；

3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；

4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；

5.除外对手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）；

6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。

（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；

2.胸部X光片、心电图；

3.囊肿彩超检查；

必要时行MRI检查；

4.其他根据患者情况需要而定：

如超声心动图、动态心电图等；

5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；

2.预防性用药时间为术前30分钟；

3.手术超时3小时加用一次；

4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：

局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；

2.手术方式：

囊肿切除术；

3.术中用药：

麻醉用药、抗菌药；

4.术后病理：

所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。

（九）术后住院恢复5—6天。

1.必须复查的项目：

无；

2.必要时复查的项目：

彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；

3.术后用药：

（1）抗菌药物：

按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；

（2）其他对症药物：

止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。

4.保护下手部功能锻炼。

（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.体温正常、常规化验无明显异常；

2.切口无异常；

3.无与本病相关的其他并发症；

4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。

（十一）有无变异及原因分析。

1.并发症：

尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；

2.合并症：

如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；

3.病理情况：

若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。

二、腱鞘囊肿临床路径表

适用对象：

第一诊断为腱鞘囊肿患者ICD-10:

M67.401

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–10日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完成首次病程记录

□完成大病历

□开具常规检查、化验单

□上级医师查房

□确定诊断

□上级医师查房与手术前评估

□确定手术方案和麻醉方式

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前小结、上级医师查房记录

□完成术前准备与术前评估

□签署手术知情同意书、自费用品协议书

□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□手外科常规护理

□二级护理

□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）

临时医嘱：

□血常规、血型

□尿常规

□凝血功能

□肝肾功能血糖离子

□感染性疾病筛查

□胸部X光检查

□心电图

□彩超检查（必要时）

□MRI（必要时）

□请相关科室会诊

□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术

□术晨禁食水

□术区备皮

□抗菌素皮试（必要时）

主要

护理

工作

□介绍病区环境、设施

□介绍患者主管医生和责任护士

□入院常规宣教

□讲解疾病相关知识

□告知辅检的注意事项

□护理等级评定

□药物过敏史

□既往病史

□在陪检护士指导下完成辅检

□评估关节功能

□做好晨晚间护理

□术前常规准备（腕带、对接单）

□术前宣教

□心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

医师

日期

住院第4天

（手术日）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6-8天

（出院前1天）

□实施手术

□切除肿物送检病理

□完成术后病程记录

□24小时内完成手术记录

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□检查有无手术并发症及相应处理

□注意创口有无活动性出血

□查看患者

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）

□注意血运及肿胀情况

□注意有无发热

□复查血常规（必要时）

□指导患肢功能锻炼

□收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情

□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等

□术后常规护理

□特殊疾病护理

□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）

□心电监护或生命体征监测

□吸氧

□留置导尿（必要时）

□术后抗生素（根据情况）

□术后营养神经药物应用（必要时）

□中频理疗（必要时）

□补液（必要时）

□术后止血药物（必要时）

□术后止痛药物（必要时）

□一级护理

□术后改善循环药物应用（必要时）

□体位护理：

患肢抬高，减轻肿胀。

全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。

□病情观察：

观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。

□加强巡视：

满足患者需要。

□饮食指导：

营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□功能锻炼：

进行适当功能锻炼。

□疼痛护理：

视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。

住院第7-10天

（出院日）

□患者办理出院手续，出院

□今日出院

□出院指导：

注意患部的休息避免过量的劳动方式；

保持正确姿势；

用热水洗手足，自行按摩。

□瘢痕护理：

告知预防瘢痕的意义及方法

□告知随诊的意义

□告知出院流程