腱鞘囊肿临床路径表陕西中医药大学第二附属医院Word下载.docx

1、1.腕及手部的腱鞘囊肿；2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码； 2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 （如心脑血管疾病、糖尿病等） ；6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖

2、、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第 3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；2.手术方式：囊肿切除术；3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术后病理：所切除肿瘤组织送

3、病理科做病理检查。（九）术后住院恢复56 天。1.必须复查的项目：无；2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；3.术后用药：（1） 抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）执行；（2） 其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。4.保护下手部功能锻炼。（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.切口无异常；3.无与本病相关的其他并发症；4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而

4、延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。二、腱鞘囊肿临床路径表 适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10: M67.401患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日前1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查

5、房 确定诊断 上级医师查房与手术前评估 确定手术方案和麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录 完成术前准备与术前评估 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱： 手外科常规护理 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱： 血常规、血型 尿常规 凝血功能 肝肾功能血糖离子 感染性疾病筛查 胸部X光检查 心电图 彩超检查（必要时） MRI（必要时） 请相关科室会诊 明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮

6、试（必要时）主要护理工作 介绍病区环境、设施 介绍患者主管医生和责任护士 入院常规宣教 讲解疾病相关知识 告知辅检的注意事项 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指导下完成辅检 评估关节功能 做好晨晚间护理 术前常规准备（腕带、对接单） 术前宣教 心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名医师日期 住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6-8天（出院前1天） 实施手术 切除肿物送检病理 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 检查有无手术并发症及相应处理 注意创口有无活动性出血 查看患者 向患者及其家属交待手术

7、后注意事项 换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况） 注意血运及肿胀情况 注意有无发热 复查血常规（必要时） 指导患肢功能锻炼 收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情 切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 术后常规护理 特殊疾病护理 普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后） 心电监护或生命体征监测 吸氧 留置导尿（必要时） 术后抗生素（根据情况） 术后营养神经药物应用（必要时） 中频理疗（必要时） 补液（必要时） 术后止血药物（必要时） 术后止痛药物（必要时） 一级护理 术后改善循环药物应用（必要时） 体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。 病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。 加强巡视：满足患者需要。 饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 功能锻炼：进行适当功能锻炼。 疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。住院第7-10天（出院日） 患者办理出院手续，出院 今日出院 出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。 瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程