执业医师一般检查Word下载.docx

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3-5mm

（２）见于造血系统疾病、重症感染、药物中毒

（五）皮下结节

风湿小节：

位于关节附近、长骨骺端、无压痛

Osler小节：

位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的有压痛的小节，见于感染性心内膜炎

第三节淋巴结

【检查顺序】

头颈部：

耳前、耳后、枕部、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结

上肢：

腋窝淋巴结、滑车上淋巴结

腋窝：

尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群

【淋巴结肿大原因及表现】

局限性肿大

（1）非特异性淋巴结炎：

急性炎症：

质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；

慢性炎症：

质地较硬

（2）淋巴结结核：

多沿颈外动脉分布，多个，可很大，相互粘连，晚期可形成瘘管

（3）恶性肿瘤淋巴结转移：

Virvhow淋巴结（左锁骨上窝）：

常为胃癌、食管癌转移的标志

全身性肿大：

大小不等，无粘连；

见于急慢性淋巴结炎、白血病

头、颈部检查

一、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔

１．眼睑

（1）睑内翻：

见于沙眼

（2）眼睑闭合障碍：

双侧见于甲亢、单侧见于面N麻痹

（3）上睑下垂：

双侧见于重症肌无力、单侧见于：

动眼N麻痹

（4）眼睑水肿：

急性肾炎的早期

２．结膜：

充血、发黄、多少不等的散在的出血点（感染性心内膜炎）

３．瞳孔

正常大小：

３－４mm，双侧等大

瞳孔缩小：

有机磷中毒；

药物（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）；

Honner综合征

瞳孔扩大：

药物（阿托品、可卡因）、颈交感Ｎ刺激

二、扁桃体分度：

Ⅰ度：

不超过咽腭弓

Ⅱ度：

超过咽腭弓

Ⅲ度：

达到或超过咽中线

三、颈静脉有无充盈

1静脉压升高：

见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征

四、甲状腺检查

甲状腺触诊应注意大小、质地、有无压痛

【分度】：

不能看出肿大，但能触到

能看到肿大，又能触到，但在胸锁突肌以内

超过胸锁突肌外缘

【常见疾病】

（1）甲亢：

质地柔软、触诊可有震颤、听诊时嗡鸣样血管杂音

（2）甲状腺癌：

结节感、不规则、质硬

（3）慢性淋巴性甲状腺炎：

弥漫性或结节性肿大，肿大的腺体可次颈总A推向后方，可在腺体后缘触到颈总A搏动，而甲状腺癌摸不到搏动

胸部及肺检查

第一节胸壁、胸廓与乳房检查

一、胸廓形状（扁平胸、桶状胸、胸廓畸形）

二、乳房检查（视诊+触诊）

视诊

1.对称性：

2.表观情况：

发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴结.乳癌不伴有热痛

3.乳头：

有无凹陷

4.皮肤回缩：

出现提示恶性肿瘤的存在

5.腋窝或锁骨上窝：

有无红肿、包块、溃疡

触诊（外上象限开始）

1.硬度或弹性

2.压痛：

恶性病变较少出现压痛

3.包块：

部位、大小、压痛、活动度

第二节肺和胸膜

一、呼吸运动

稳定而有节律,受意识支配．

三凹征：

上呼吸道阻塞时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷

二、呼吸频率

正常成人静息状态下，16-20次/min；

新生儿44次/min；

一般体温每升高1度，呼吸大约增加4次/min

1.呼吸过速：

24次/min；

见于发热、疼痛、贫血、甲亢

2.呼吸过缓：

<

12次/min；

麻醉或镇静剂过量和颅内压增高

3.深度变化：

浅快：

呼吸肌麻痹、胸腔积液、气胸；

深快：

代酸或呼碱

三、呼吸节律

1.潮氏呼吸：

2.间停呼吸：

中枢神经的兴奋性降低，见于颅内压增高、糖尿病酮中毒、巴比妥中毒

3.抵制呼吸：

急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤

4.叹气呼吸：

神经衰弱、紧张、抑郁症

触诊

一、胸廓扩张度　　　一侧受限：

大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张双侧：

肺气肿

二、语音震颤

强弱主要取决于气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好.　肩胛间区及左右胸骨旁第１，２肋间隙部位最强，肺底最弱

【临床意义】

减弱或消失：

１.含气量过多（肺气肿）２.支气管阻塞3.大量胸腔积液或气胸4.胸膜增厚粘连5.皮下气肿

增强：

　　　１.肺泡内有炎症（大叶性肺炎实变期）　２.肺内巨大空腔（浅表）：

（结核、脓肿）

三、胸膜摩擦感

叩诊

肺界的叩诊：

（1）肺上界　Kronig峡：

正常4-6cm，右侧较左侧稍窄

变窄或叩诊浊音：

肺结核肺尖浸润，纤维性变及萎缩

.变宽：

肺气肿，叩诊稍呈过清音

（2）肺下界

受体形的影响；

下降见于肺气肿，上升见于肺不张、腹内压增高

（3）肺下界移动范围

【叩诊方法】

首先在平静呼吸时叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后屏住呼吸，沿该线继续向下叩诊，由清音变浊音时，即最低点；

平静呼吸后，再嘱作深呼气并屏住呼吸，由下向上叩诊，浊音变清音时，即为最高点.两点间距离即为肺下界移动范围，正常移动范围6-8cm

减弱：

肺组织弹性消失（肺气肿）；

肺组织萎缩（肺不张和肺纤维化）；

肺组织炎症和水肿

胸腔大量积液积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界不能叩出

听诊

异常呼吸音

（1）肺泡呼吸音

与肺泡内空气流量减少或流速减慢及传导障碍有关

原因：

1胸廓活动度受限　2呼吸肌疾病　3支气管阻塞（阻塞性肺气肿、支气管狭窄）　4压迫性肺膨胀性不全（胸腔积液、气胸、腹水）

　　　1机体需氧量增加　2缺氧兴奋呼吸中枢（贫血）　３酸中毒

呼气音延长：

1呼吸道阻塞、痉挛或狭窄（支气管炎、支气管哮喘）　２肺组织弹性减退（慢性阻塞性肺气肿）

粗糙性呼吸音：

支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润先成不光滑或狭窄，支气管或肺部炎症的早期

（2）支气管呼吸音

１．肺组织实变：

大叶性肺炎实变期

２．肺内大空腔：

空洞型肺结核、肺脓肿

３．压迫性肺不张

啰音

（１）湿啰音

吸气时气体通过呼吸道内分泌物形成的水泡破裂的声音（水泡音）；

特点：

断续而短暂、多个出现、部位恒定、性质不易变

分类：

１．粗湿啰音：

发生在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿及肺结核、空洞

２．中湿啰音：

吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎

３．细湿啰音：

吸气晚期出现，支气管炎、肺瘀血、肺梗死

４．捻发音：

　由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气

两侧肺底湿啰时多见于左心衰时所致的肺瘀血和支气管肺炎

（２）干啰音

由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，在呼吸过程中发生湍流所产生，其病理基础是炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加；

支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞；

或被肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起

持续时间长、吸气吸气相均可听见，部位不恒定

双侧：

常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘；

局限性：

局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核、肿瘤

第四节心脏检查

一、心前区隆起

1．先天性心脏病：

（法洛四联症、肺Ａ瓣狭窄→右室肥大）

2．少数情况：

儿童期风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄所致的右心室肥大）、儿童期慢性心包炎

二、心尖搏动

１．概念：

心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸前壁相应部位形成

２．位置：

第一肋间，左锁骨中线内侧０.5--2.5cm，搏动范围以直径计算2.0-2.5cm

３．

（１）移位：

生理性因素：

受体位和体形的影响

病理性因素

※心脏本身：

１．左心室增大→（向左下移位）见于高血压、主Ａ瓣关闭不全或狭窄

　　　　　　２．右心室增大→（向左移位）见于风湿性心瓣病所致的二尖瓣狭窄

　　　　　　３．左右心室增大→（向左下，伴有心界扩大）

※心脏以外：

１．纵隔移位：

一侧胸膜粘连、增厚或肺不张，使纵隔向患侧移位

　　　　　　　２．横隔移位：

向上（大量腹水或腹腔巨大肿瘤）：

向左外移位；

向下（肺气肿）：

向内下

（２）强度和范围

　受胸壁或肋间隙的宽窄影响.

　增强：

高热、严重贫血、甲亢

　减弱：

收缩力下降（扩张性心肌病、急性心梗）；

心包积液、缩窄性心包炎；

与胸前壁距离增加（肺气肿、左侧大量胸水）

（３）负性心尖搏动

心尖搏动内陷.

见于心包粘连、重度右室肥大

三、心前区搏动

１．剑突下搏动：

右心室收缩期搏动（右室肥大）；

腹主Ａ产生（腹主Ａ瘤）

鉴别：

患者深吸气（负压↑，肺血容量↑），搏动增强则为右心室搏动；

减弱为腹主Ａ搏动

一、震颤

心前区震颤的临床意义

部位

时相

常见病变

胸骨右缘第二肋间

收缩期

主Ａ瓣狭窄

胸骨左缘第二肋间

肺Ａ狭窄

胸骨左缘３－４肋间

室间隔缺损

胸骨左缘第２肋间

连续性

动脉导管未闭

心尖区

舒张期

二尖瓣狭窄

重度二尖瓣关闭不全

用手掌的小鱼际肌触诊　　　心尖搏动标志着心室收缩开始，或用来帮助确定震颤心音和杂音的时期

二、心包摩擦感

多在心前区或胸骨左缘第３４肋间触及；

收缩期、前倾体们或呼气未（心脏靠近胸壁）明显；

见于急性结核性心包炎、ＭＩ、尿毒症性心包炎、ＳLE

一、正常心浊音界

正常成人心脏相对浊音界

右界（cm）

肋间

左界（cm）

2－3

Ⅱ

Ⅲ

3.5－4.5

3－4

Ⅳ

5－6

Ⅴ

7－9

二、心浊音界的改变及临床意义

（1）一侧胸腔积液或气胸→心界移向健侧

（2）一侧胸膜粘连、增厚、肺不张→心界移向患侧

（3）大量腹水或腹腔巨大肿瘤→横膈抬、心脏横位→心界向左增大

1.左室肥大（靴形心）：

主动脉关闭不全、高血压性心脏病

2.右室肥大（梨形心）：

肺心病、单纯二尖瓣狭窄

3.左右室肥大：

扩张型心肌病、克山病

4左房增大合并肺A段扩大：

一、听诊内容

１．心率：

正常成人在安静、清醒的情况下范围为６０－１００次/min

心动过速：

（１）正常人（２）心脏病、甲亢、药物（阿托品）

心动过缓：

药物（阻断药）

２．心律

听诊心律失常最常见期前收缩、心房颤动

期前收缩的听诊特点：

长间歇、S1增强、联律

心房颤动的听诊特点：

心律绝对不规则、S1强弱不等、脉搏短绌（脉率小于心率）

３．心音

S1：

心室收缩的开始,由于瓣膜突然关闭紧张产生振动而发出的声音;

QRS波群后0.02-0.03秒

S2：

心室舒张的开始,由于主肺A瓣膜突然关闭引起瓣膜振动；

ECGT波的终未或稍后

S3：

心室舒张的早期；

心室的快速充盈血流冲击室壁，使室壁、腱索、乳头肌紧张振动所致；

单调低，时间短

S4：

心室舒张的未期，约在Ｓ１前0.1s;

通常在病理情况下才能听到

S1

单调低,时限长,心尖区最响

S2

时限短,心底最响

４．心音和改变及临床意义

（一）心音强度的改变

第一心音：

（１）二尖瓣瓣狭窄（２）高热甲、甲亢、贫血（３）完全性性房室传导阻滞

（１）二尖瓣关闭不全（２）心肌病、心梗、心衰

第二心音：

Ｓ２包括Ａ２和Ｐ２两个部分，一般情况下：

青少年Ｐ２>

A2；

成年人P2=A2；

老年人P2<

Ａ