医院门诊医疗质量控制方法与实践新版文档格式.docx

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门诊规章制度必须符合国家法律、行政法规、上级规章、医院管理的规定。

门诊部为门诊工作制度的编制部门，负责识别与确认编制需求、编写、前期研讨、征求意见以及制度的审批。

定期更新门诊工作制度。

当国家医疗相关法律、行政法规、上级规章、医院管理的规定无变化时，门诊工作制度3~4年更新一次。

当上述内容变化时，门诊工作制度随即更新，原制度废止。

每年将修改意见及修改后的制度文本提交院长办公室备案。

向全院公示门诊工作制度，组织学习培训，提高知晓度，更好地落实执行制度。

1.2.2设定医疗质量控制指标。

门诊医疗质控指标设定原则是能够真实体现门诊医疗工作状况，引领门诊医疗质量不断提升，被门诊工作管理者认可，与政府、卫生行政部门的工作要求保持一致，具有实操性、连续性、可比性。

目前具体分为以下12类38项（表1）。

表1首都医科大学宣武医院门诊医疗质量控制指标

1.3医疗质量评价方法

1.3.1设定门诊医疗质量标准。

“两兼顾，两对照”，即兼顾全市平均水平和各医疗机构差异化发展的需要，兼顾医院平均水平和各科室差异化发展的需要;

部分质控标准为全市或全院统一标准，部分质控标准只对医院或科室做自身对照。

1.3.2医疗质量评价方法。

多种评价方法相结合，包括自查;

调取、分析医疗质量相关运行数据;

组织专家现场评价;

委托第三方明查或暗访。

1.3.3医疗质量评价细则。

评价细则“同质化”。

首先，明确测算公式和数据提取标准。

如以“比例（率）”评价的指标，应明确测算公式中分子和分母的含义;

按“人次”或“人数”提取数据;

提取数据的时间单元，按“半日”或“工作日”等。

其二，明确评价项目的合格标准。

包括门诊病历、处方、检查申请单等。

其三，查看资料。

包括管理制度、培训记录、自查报告、整改措施等。

例如，门诊医疗安全（不良）事件报告、分析、改进;

危急值监测记录、处置情况;

门诊患者满意度调查结果分析及改进措施。

其四，现场查看。

包括分时段就诊、候诊信息提示、自助报到排队系统、分时段预约检查、自助服务项目及设施、检验检查结果查询等。

1.4医疗质量持续改进

定期组织门诊医疗质量检查，形成反馈报告，内容包括门诊质量现状评价、近期改进成效、现存问题和不足、整改建议。

改进措施应该基于认真客观分析问题，查找医疗质量的风险点。

以管理指标为切入点，及时调整医疗质量管理指标和考核目标值，密切关注改进效果，使之形成规范化、精细化、常态化。

1.5保障措施

1.5.1人才梯队建设。

鼓励门诊工作管理者多探究、多实践、多交流。

以问题为线索，以需求为导向，用科学的医疗质量管理方法促进门诊管理人才队伍建设。

将门诊医疗质量控制和改进列入学科建设范畴，与人才队伍建设协同发展。

学科建设为人才队伍建设搭建平台，人才队伍建设促进学科发展。

成立课题组，加强理论研究。

明确研究方向、研究目的、研究对象、研究方法，设计研究方案，组织调研，整理数据，汇总研究结果，阐述研究结论。

理论研究密切结合实践，不断提高门诊医疗质量综合管理水平。

1.5.2培训与讲座。

加强医疗质量、医疗安全和改善服务相关法律法规的培训，提高专业素养，达成门诊医疗质量控制和改进的共识，掌握标准，同质化落实医疗质量控制和改进方案。

召开座谈会，组织经验交流和成果分享，把握门诊管理最新动态。

1.5.3打造信息化质量管理平台。

与信息部门联合成立专项工作小组，明确工作目的，拟定工作计划和实施方案，推进门诊医疗质量控制和改进的信息化建设。

依托信息化建设，落实依法执业，规范诊疗行为，密切线上监管，质量管理关口前移，提高医疗质量，确保医疗安全。

不断优化门诊流程，改善患者就诊体验，提高服务水平[3]。

构建门诊电子病历信息系统，掌握门诊运行情况，为医院管理决策提供依据。

推进分级诊疗，加强三级甲等医院对基层医疗机构的技术帮扶，确保不同级别医疗机构门诊医疗质量的连续性。

构建互联网诊疗平台，为患者提供多层面的线上服务。

2门诊医疗质量控制和改进效果

2.1保障医疗安全

规范书写病历是依法执业的重要体现，是医疗质量的重要保障，也是解决医疗纠纷的重要法律依据。

电子病历是现代医院信息化建设的重要组成部分，是强化依法执业、落实各项医疗制度、加强医疗质量管理的重要手段[4]。

组织门诊病历质量检查，查找医疗质量缺陷，如重要病史病情、既往病史、药物过敏史、体格检查、治疗情况及效果、初步诊断、处置意见、复诊时间、注意事项、健康提示等方面规范描述，是否遗漏。

督促改进，保障医疗安全。

规范开具处方是合理施治的重要体现，是医疗质量的重要保障。

采取“线上实时审核处方”与“线下处方点评”相结合方式，覆盖全部处方，质量控制关口前移，有效提高处方合格率，保障患者用药安全。

门诊医疗质量安全（不良）事件报告是推动医疗质量改进和切实保障患者安全的必要措施。

建立并完善门诊医疗质量安全（不良）事件报告制度。

本着“无责上报”和“逢疑必报”原则，鼓励医务人员及时准确报告医疗质量安全（不良）事件。

召开工作例会，通报事件信息，组织培训。

实践中发现，落实查对制度和流程衔接环节中易发生安全（不良）事件。

对此确定解决方案和工作进度，部门之间分工明确，逐步消除医疗安全隐患。

“互联网+医疗”背景下，应加强互联网诊疗制度建设，包括准入制度、审核制度、监管制度、网络安全管理等，正确处理互联网医疗与门诊诊疗工作的关系，既要普及新业务，又要优化门诊流程[5]，保障医疗安全。

2.2提升服务水平

监测门诊患者构成，发现高龄段的比例逐年升高;

发现外埠患者和首次就诊的患者占有固定比例;

发现门诊疾病谱以高血压、糖尿病、脑血管病、高脂血症、冠心病为主。

医院及时调整门诊服务措施，开设帮老助残窗口，增加导医人员，增设导诊服务流动岗，避免发生老年患者就诊“无助”现象;

丰富就医指南、特色门诊、专家特长介绍，丰富位置导引手段，增加门诊电子导航设施和移动导航服务[6]，帮助外埠患者或首次就诊患者熟悉就医流程，选择合适的门诊，明白就诊;

医院设立健康驿站，提供测血压、体重、体脂、视力等免费服务，帮助慢性病患者了解疾病指标;

在门诊区域安装急救设施，开展心肺复苏急救技能培训，及时救助急性病发作的患者;

加强部门之间、科室之间协作，发挥多学科联合门诊的作用，为有多专业学科需求的患者提供便捷服务。

监测患者满意度，患者反映在医患交流、候诊时间等方面需要改进。

近些年，为患者提供有温度的服务成为门诊服务的重要宗旨。

倡导爱岗敬业、爱院如家、积极进取的精神。

开展救死扶伤的职业道德教育，加强行风建设，提高职业素质。

注重医学人文关怀[7]，耐心倾听患者的诉求，多与患者交流，尊重患者的合法权益，履行患者知情告知义务，促进医患和谐。

同时，医院为患者提供诊间预约检查[8]、自助预约检查，开展分时段就诊、分时段检查，自助分诊报到，手机提示候诊信息，二次分诊屏提示就诊，让患者清楚候诊，减少盲目等待，提高患者满意度[9]。

3讨论

3.1基于门诊医疗质量控制和改进下的医疗安全

医疗质量是医疗安全的核心。

加强门诊医疗质量控制和改进，才能保证医疗安全。

同时，医疗安全反映出医疗质量控制和改进的效果，医疗安全关系到医患双方的安全。

影响医疗安全的因素很多，包括医源性因素、医疗技术因素、药源性因素、组织管理因素等。

医院通过加强制度建设，规范诊疗行为，提高医疗安全意识，实施监管，风险评估，查找医疗质量薄弱环节、重点岗位，及时改进质量缺陷，确保患者诊疗过程的安全。

3.2基于门诊医疗质量控制和改进下的医疗服务

医疗质量与服务水平息息相关。

加强门诊医疗质量控制和改进的最终目的是更好地服务于患者。

门诊患者角色变化导致心理和行为变化[1]。

寻求名医的心态是大多数患者共有的特点，希望尽快明确诊断，采取最佳的治疗方案。

第三方调查的患者满意度是患者对医院医疗质量控制和改进的客观、综合评价。

加强医疗质量控制和改善，提高医疗服务的有效性、连贯性和舒适性，才能得到患者的认可。

3.3基于门诊医疗质量控制和改进下的综合管理

医院将医疗质量放在首要位置，把质量管理列入医院主要工作中。

门诊医疗质量控制和改进效果体现出医院的综合管理水平。

门诊医疗质量管理要立足于患者至上、质量第一、费用合理原则。

居安思危，防患未然，不断提高医疗质量。

注重系统管理、目标管理、过程管理和终末管理。

质量管理强调标准化、数据化，将科学性和实用性相结合，将医疗质量与运行效率相结合，将医疗服务与患者感受相结合。