脊柱结核强直性脊柱炎颈椎病出版稿Word下载.docx

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阴虚生内热则潮热骨蒸；

热迫津外泄而盗汗；

热扰神志，则心胸烦躁不宁，少寐多梦；

热扰精室则遗精早泄；

热伤手足三阴脉络故手足心热；

阴虚血少不能充于脉则脉细，阴虚阳盛血行加快而出现脉数。

3.肝肾亏虚肝之阴精亏虚，血不养筋，筋失所荣；

肾虚不能主骨，骨失所养；

或儿童先天不足，肾气未充，骨骼稚嫩，正不胜邪，痨虫入侵，易感本病。

肝肾亏虚是发生本病之本。

临床表现与诊断要点

1.诊断标准

（1）有肺结核病史或与结核患者接触史。

（2）有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

（3）脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。

可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。

（4）可有寒性脓肿形成。

颈椎结核常在咽后壁;

胸椎结核多在椎旁;

腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。

如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。

（5）脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。

（6）结核病变活动期血沉增快。

（7）脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。

椎旁有寒性脓肿阴影。

（8）CT检查或MRI检查可显示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。

（9）结核杆菌培养阳性

2.临床分期本病临床根据病变程度不同分为3期。

（1）初期起病缓慢，患处仅有轻微酸痛，继而少气乏力，全身倦怠，出现夜间休息痛，脊柱活动时疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

（2）中期疼痛明显，痛有定处，出现潮红、盗汗、失眠、纳呆、颧红，舌质红，少苔或无苔，脉沉而细数。

（3）后期皮肤破溃，窦道形成。

脓液稀薄，时有干酪样物或细小死骨排出，周围肤色紫暗，窦道口皮肤凹陷。

窦道口时而自闭，闭后复溃，经久不愈。

大肉削脱，心悸失眠，自汗盗汗，舌质淡，苔少，脉虚大，属元气虚弱，气血两亏；

若午后潮热、口燥咽干、纳食不馨、舌红少苔、脉细数者为阴虚火旺证。

3.辅助检查

影像学检查X线片示脊柱生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或破坏，椎前或椎旁有寒性脓肿形成的肿大阴影。

胸椎正位可见梭状、球状、筒状和不对称的软组织影，腰椎正位可见腰大肌阴影模糊或增宽。

慢性病例可见椎旁脓肿内有大量点、絮状的钙化影。

病椎椎体及附件能见坏死骨。

CT对骨破坏及寒性脓疡诊断可靠，MRI对观察脊髓受压情况很有帮助。

实验室检查：

早期多无明显变化，仅血沉升高；

成脓期可见白细胞和中性粒细胞增高。

鉴别诊断

1、脊柱肿瘤多见于老年人，脊柱肿瘤一般单椎体发病，破坏从椎体开始，可以侵犯椎弓根，但椎间隙一般正常，而脊柱结核椎间隙多变窄或消失，代之以脓肿、死骨和肉芽组织，常在椎旁发现寒性脓疡形成的阴影。

2、腰椎间盘突出无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。

X线片上无骨质破坏，CT发现有突出的髓核。

3、化脓性脊髓炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。

X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。

治疗

一、中医中药治疗

中医认为脊柱结核属于“骨痨-流痰”范畴。

根据脊柱结核的发病机制，其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、内治与外治结合。

治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗痨杀虫为主。

初期：

初期患者起病缓慢，症状不明显。

仅有患处轻微疼痛不适，继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼痛加重、脊柱活动障碍等，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。

此期辩证以肝肾不足、阳虚寒凝为主。

治法宜养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰，方用阳和汤加减。

药用：

熟地30g麻黄3g鹿角胶10g白芥子6g（炒，研）肉桂5g

生甘草3g炮姜炭3g

中期：

中期随着病情的进展，正气愈加受损，痨邪进一步发展，骨质破坏，蕴积化脓，形成寒性脓肿，出现低热和各种不同的虚实夹杂症状，如患部肿胀疼痛、夜间盗汗、咽干口燥、全身无力，舌质淡，苔白腻或薄白等。

此期辩证以虚实夹杂为主。

治法宜扶正托毒、补益气血、活血化瘀、消肿止痛，方勇托里散或托里透浓汤等随症加减。

党参30g黄芪30g制乳香15g制没药10g白术10g陈皮10g茯苓10g白芍10g当归10g熟地20g

后期：

后期患者久病之后，气血两亏、形体消瘦、面色苍白、畏寒心悸、自汗盗汗、肢冷泄泻、男子阳痿、女子闭经、舌尖红少津，或舌淡伴有齿印，脉微细而数或虚大无力。

此期辩证为阴阳俱虚、气血大伤、筋骨破坏、肝肾亏虚之证。

治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补，方用人参养荣汤或八珍汤加减。

党参20g茯苓10g白术10g当归10g川芎10g白芍10g熟地20g

甘草3g

二、外科手术治疗：

当恶性脓肿波及椎管致脊髓受压时，需行病灶清除术。

三、脊椎结核患者无论手术或非手术治疗都需要支具外固定，维持脊椎的稳定性。

预防与护理

一、病情观察

（1）结核病人常于后发热，体温一般在38℃以下，如体温超过39.5℃以上及时采取降温措施。

鼓励病人多饮水，促进毒素排泄。

女病人出现月经不调或闭经，及时报告医师。

（2）脊柱结核可直接蔓延而引发结核性脑膜炎，如病人诉头痛剧烈，恶心欲吐仔细观察病人头痛的性质、程度、持续时间以及呕吐情况、神志方面的变化等；

脊柱结核病人当病灶压迫脊髓神经时，可出现截瘫，严密观察病人四肢感觉、运动和大小便情况，翻身时保持躯干上下一致，避免扭曲。

已发生截瘫的病人，按截瘫常规护理。

颈椎结核病人翻身时，应有专人保护头颈部。

（3）脓肿破溃或有窦道时，观察窦道分泌物情况。

（4）观察病人用药效果和毒性作用。

结核病人用药疗程长，使用抗结核药不正确会产生耐药，有一部分抗结核药对机体有不同程度的副作用，如链霉素、卡那霉素可损害听神经，用药期间要经常询问病人是否耳鸣、听力减退等；

异烟肼睡前30分钟口服，用量每千克体重超过15g（全程）时，易发生周围神经炎，可口服维生素B6加以预防；

对氨基水杨酸（PAS）对肠胃有刺激，观察病人是否有呕吐、胃肠痉挛等；

乙胺丁醇对视神经有损害作用，要注意病人视力改变情况，如病人视力有明显改变，应及时改用其他药物；

应用利福平时，为提高利用率，做到晨起空腹口服。

定期检查神经功能、肝肾功能，预防副作用的发生。

二、生活起居与体位护理

（1）脊柱结核患者必须严格卧床木板床休息，可在颈下垫薄枕，保持颈部过伸位。

（2）为患者翻身时，至少应有2各人，保持颈、胸、腰椎平直，预防脊椎再损伤，建立翻身卡，并记录翻身时间、姿势及皮肤状况，注意保持皮肤完整。

（3）用矫形鞋或方枕维持踝关节成90°

，防止足下垂。

手术后回病房：

（1）搬送时，分别托起患者的头颈、躯干、下肢，最好由3~4个人搬动，其动作应协调一致，使患者脊柱保持水平位将其移至木板床上平卧。

尤其是颈椎手术者，在搬送时必须保持颈部的自然中立位，切忌扭转，过伸或过屈。

（2）手术后平卧6~8小时，生命体征平稳后即可每2小时翻身一次。

翻身时应保持脊柱的平稳状态，采取轴线45°

翻身，由2~3个人同时操作，防止脊柱扭曲。

三、饮食护理

合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素，易消化的饮食为宜，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。

忌生冷、油腻。

早、中餐可少多吃，晚餐应少吃，上午10时至下午3时加1次牛奶或藕粉以达到所需的热量。

四、情志护理

病人常因病程长、疗效差，加之躯体的疼痛，甚至畸形、截瘫的发生，情绪低落、焦虑不安、精神压力大。

降低了机体抗结核杆菌的能力，增加了结核杆菌的扩散机会，以至影响疾病的疗效与转归。

所以应及时了解病人的心理活动，主动热情地帮助病人做好一切生活所需，取得病人的信任，并使其了解疾病的有关知识及转归过程、治疗方案，如何做好肢体的功能保护，防止畸形与病理性骨折，以及休息、饮食对疾病转归的重要性。

使病人能正确地对待疾病，消除思想顾虑，缓解紧张情绪，以良好的心理状态，积极配合治疗和护理，以取得良好的治疗护理效果。

五、功能锻炼

（1）腰椎结核的患者，做双下肢直腿抬高训练。

术后第1天开始，每天3~5次，每次10~20分钟；

1周后即可指导其在床上进行抬臀运动以锻炼腰背肌，以防止神经根粘连。

（2）颈椎结核合并截瘫的患者，做腕关节、肩关节、肘关节、踝关节、膝关节、髋关节的被动活动，每天3~5次，每次10~20分钟；

同时，可对四肢肌肉进行向心性按摩，每次按摩20分钟，防止肌肉萎缩。

六、健康教育

1.相关知识宣教 

脊柱结核是一种慢性病，病程较长，患者及家属易产生焦虑、急躁的情绪，应向患者及家属介绍疾病的注意事项，出院后必须配合治疗，促进健康。

2.向患者强调维持脊柱平直的重要性，协助患者翻身时应指导患者双手抱胸前，双腿屈曲，然后帮助其翻身成侧卧位，始终保持颈部的自然中立位。

3.颈椎结核的患者需行枕颌带牵引时，要保持牵引有效性，告诉患者及家属不要因患处不适或保暖等原因，产生无效牵引。

如发现脱钩、牵引装置松动时，应及时告诉医务人员，以便给予相应的处理。

晚期并发截瘫的病例，要预防褥疮，一旦发生褥疮，要按褥疮常规护理，争取疮面愈合。

要密切注意由褥疮而引起的并发症，如创面感染、泌尿系统感染、坠积性感染。

临证备要

脊柱结核发病率居骨与关节结核的首位，以椎体结核为主，腰椎发病率最高。

因椎体部位深，起病多隐缓。

对伴有阴虚内热证，腰背痛缠绵不愈者要高度警惕。

在排除其他疾病的前提下，可以试行抗痨治疗。

椎体破坏塌陷或死骨、寒性脓疡、坏死椎间盘组织都可突入椎管产生神经损伤，发生不全瘫或截瘫，故应坚持规范化抗痨治疗。

抗痨治疗无效，巨大寒性脓疡形成或出现神经刺激症状时应及时进行手术治疗。

病案举例

全XX，女，53岁，湖南省常德市澧县官院乡乐府村九组人，因背部疼痛、活动困难8个月，于2003年9月25日入院。

入院时背部疼痛、活动困难，双小腿麻木、左侧明显，不耐行走，行走数十步则疼痛加重，纳少，无明显发热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。

查体：

面色少华，形体偏瘦，舌质淡红、苔薄白，脉细。

背部明显后凸，T7棘突后凸明显、压痛、叩击痛，翻身活动困难，双小腿及足部皮感下降、左侧尤甚，双膝反射亢进，踝反射减弱。

X线摄片示：

T7椎体呈楔形改变，压缩3/4，密度不均，下缘边缘不整，T7、8间隙变窄，曲度后凸。

CT扫描：

T5-10椎体可见虫蚀水溶骨性破坏，其内可见死骨存留，以T7、8椎体为甚，T7、8段椎管内可见病灶侵犯，硬膜受压变扁，T5-10两侧可见椎旁脓肿形成。

诊断为胸椎结核，证属气血亏虚、邪毒羁留。

治疗经过：

入院后先予以雷米封、利福平、抗痨治疗2周，中医以益气养血、健脾养阴为主，方用八珍汤加减：

当归10g，熟地10g，白芍10g，党参10g，茯苓10g，白术10g，黄芪35g，天冬10g，麦冬10g，大枣10g，地骨皮10g，并加强饮食营养。

随后在全麻下行结核病灶及椎旁脓肿清除，取髂骨植骨，钢板固定。

术后抗感染、抗痨治疗，药用菌必治、链霉素、利福平、乙胺丁醇，中医先以活血化瘀、行气止痛为主，方用桃红四物汤加减，药用桃仁10g红花7g当归10g川芎10g赤芍10g生地1