职业暴露登记表.docx

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职业暴露个案登记表

科室：

填报人：

填表日期：

一、基本情况

姓名

性别

年龄

岗位

发生时间

发生地点

暴露时从事何种医疗活动

是否接受职业防护安全培训

二、暴露方式

（一）接触暴露

1、皮肤无破损□有破损□

2、黏膜□

3、接触部位

4、接触面积

Cm2

5、污染物来源

（1）血液□

（2）何种体液

（3）其他：

（二）针刺或锐器割伤

1、何种器械

（1）空心针□

（2）实心针□

（3）其他器械：

2、损伤程度、危险度

表皮擦伤、针刺低危□

伤口较深、器皿上可见血液高危□

3、污染物来源

（1）血液□

（2）何种体液：

（3）其他：

（三）其他方式

致伤方式

抓伤□咬伤□其他

破损、出血有□无□

三、暴露源严重程度

（一）

实验室标本

1、血液□

2、何种体液：

3、其他：

4、病毒含量；滴度低滴度高

5、其他情况

（二）

来源于患者

患者住院号

性别

年龄

确诊时间

患者病情

无症状□

HIV感染者□

其他□

病毒载量

CD4细胞计数

备注：

HBV：

HCV：

四、暴露后紧急处理

（一）皮肤

1、清水冲洗是□否□

2、是否用肥皂是□否□

3、挤出损伤处血液：

是□否□

4、消毒药物名称：

5、冲洗时间：

分秒

（二）黏膜

1、生理盐水□

2、清水□

3、其他液体：

4、冲洗时间：

分钟

备注：

五、评估

（一）暴露级别

（1）I级暴露□

（2）2级暴露□

（3）3级暴露□

（二）暴露源头严重程度

（1）轻度□

（2）重度□

（3）不明□

评估人：

六、暴露后预防性治疗方案

1、是否需要预防性用药是□否□

2、用何种药物及用量

（1）

（2）

（3）

3、开始用药时间

4、停止用药时间

5、修改治疗方案

6、不良反应

肝肾功能检查

七、临床观察

暴露后4周内是否出现急性感染症状

是□否□

何种症状

持续时间

备注：

八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）

项目

日期

结果

项目

日期

结果

暴露后即刻

4周后

8周后

12周后

6个月

12个月

备注

HBV：

HCV：

九、结论

1、暴露后未感染HIV□

2、暴露后感染HIV□

备注：

HBV与HCV感染情况

在场工作人员签名___________科室负责人签名_______________院感科负责人签名________________

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