放射诊疗单位基础档案Word文档下载推荐.docx

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地址：

邮政编码：

工程类型：

建设项目放射防护设施设计卫生审查时间建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间

放射防护管理机构名称：

放射防护负责人：

　专兼职防护人员数：

人

放射工作人员数：

人放射诊疗许可证证号：

放

射

诊

疗

项

目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□

深部X射线机治疗□钴-60机治疗□后装治疗□

敷贴治疗□其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□

骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断√

X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□

放射

诊疗专业技术人员

放射治疗人

放射肿瘤医师人病理学技术人员人

医学影像学技术人员人医学物理人员人

放射治疗技师人维修人员人

核医学人

核医学医师人病理学技术人员人

医学影像学技术人员人核医学技师人

介入放射学人

放射影像医师人放射影像技师人

相关内、外科专业技术人员人

X射线影像诊断人

放射影像医师人放射影像技师人

备注：

1、“负责人”一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名；

2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建；

3、“放射诊疗项目”一栏在相应内容后面的□中打√。

年度基本情况登记表

（二）

开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况

开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况

放射诊疗和放射防护管理规章制度题录

相关规章制度已上墙

年度使用射线装置情况表

序号

射线装置名称

型号

生产

厂家

主要

参数

购入日期

出厂

日期

工作场所名称

用途

场所检测情况（时间、合格/不合格）

设备性能检测情况（时间、合格/

不合格）

“主要参数”是指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。

年度使用非密封型放射性同位素情况表

最大等效年操作量Bq

最大等效库存量Bq

工作场所级别

核素名称

最大等效日操作量（Bq）

场所检测情况

（时间、合格/不合格）

设备性能检测情况

“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。

年度使用密封型放射性同位素情况表

放射性同位素总活度Bq

最大库存量Bq

含放射性同位素设备名称

型号

生产

厂家

购入

时间

核素

名称

出厂活度（Bq）

现有活度（Bq）

个数

应用质量检测情况（时间、合格/不合格）

年度射线装置注销、闲置处置情况表

注销射线装置的处置情况

注销射线装置

名称

处置日期

处置方式

（转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家要求有效证明的单位/卖给废铁收购站）

许可注销日期

备注

闲置射线装置处置情况

闲置射线装置

处置场所

处置场所防护措施

年度退役源、闲置源处置情况表

退役源处置情况

退役源名称

数量

购入时间

购入活度（Bq）

原所在场所名称

处置

时间

许可注销

闲置源处置情况

闲置源名称

购入

原所在场所名称

处置场所名称

处置场所防护措施