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9.治疗:
慢支发作首选抗感染,痰多不易咳出可用祛痰剂,如氨溴索。
但绝对禁用中枢镇静剂如可待因,因为会加重呼吸道阻塞,导致病情恶化。
10补充知识点:
1)慢支早期X线无特异表现。
2)与慢支发病有关最常见的病毒是鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。
3)小气道指内径<2mm的气道。
4)潮气量VT,平静呼吸每次吸入或呼出气量,成人约500ml。
5)肺活量VC深吸气末再做呼气所能呼出的最大气量。
6)残气量RV深呼气末肺内剩余的气量。
7)功能残气量FRC平静呼气末肺内剩留的气量。
8)肺总量TLC深吸气后肺内所含的气量。
9)用力肺活量FVC深吸气后以最大的力量所呼出的气量。
I0)阻塞性通气障碍先表现为FEV1/FVC下降。
11)肺气肿时TLC增加。
COPD慢性阻塞性肺疾病3分
1、引起COPD最常见的原因是:
慢支。
慢支+肺气肿=COPD
2、COPD的病理改变:
狭窄(慢支使细支气管管腔狭窄)、塌陷(慢性炎症破坏小气管软骨发生塌陷,肺泡弹性回缩力下降)、融合(反复肺部感染的慢性炎症导致肺泡融合成肺大泡,其炎症感染主要来自于中性粒细胞的活化聚集)、异常(α1-抗胰蛋白酶异常)。
宰相荣毅仁,先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏是欧洲人的发病原因,不是我国的发病原因。
最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。
3、临床表现;
1)气短是COPD的标志性症状,看到直接诊断COPD。
2)COPD最大的气流特点:
不完全可逆的气流受限。
(完全可逆是哮喘)
4、1)确诊:
肺功能FEV1/FVC<70%。
(一秒用力呼气容积/用力肺活量)也是评价气流受限最常用的指标。
2)判断严重程度的指标:
FEV1预计值≤80%。
Ⅰ级(轻度)FEV1≥80%,ⅠⅠ级(中度)FEV150-80%,3级(重度)FEV1,30-50%,4级(极重度)FEV1<30%.正常>83%
5、肺气肿的诊断依据⑴桶状胸⑵X线两肺透亮度增加⑶RV/TLC(残气量/肺总量)﹥40﹪。
6、COPD并发症:
⑴最常见:
肺心病⑵突发胸痛:
自发性气胸
7、治疗:
1)急性发作:
抗感染。
2)最重要的预防:
戒烟。
3)目前提倡氧疗,长期家庭氧疗(LTOT)可以提高患者的生活质量。
4)COPD患者使用持续低流量吸氧。
如果急性加重伴呼吸功能不全首选无创机械通气。
如呼衰进一步加重出现肺性脑病选择有创机械通气。
(清醒能合作-无创;
昏迷-有创)
8、补充知识点:
1)COPD分型:
:
A型:
气肿型(红喘型)老年人,心功能好,无发绀,无水肿
B型:
支气管炎性(紫肿型)青年人,有发绀有水肿。
2)COPD发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。
3)肺气肿的病理分型:
小叶中央型—细支气管扩张,肺泡正常;
全小叶型—肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张。
肺动脉高压IPH1分
1、引起肺动脉高压的最常见继发原因是:
COPD。
2、IPH的(定义)/诊断标准:
静息mPAP(肺动脉压力)>
25mmHg(显性)或运动mPAP>
30mmHg(隐性)(静25动30)右心导管术测得。
3、肺动脉高压的发病机制:
缺氧和肺小动脉痉挛。
4、IPH治疗:
血管舒张药:
钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入。
肺源性心脏病4分
1、引起肺心病最常见的原因是:
COPD
2、肺动脉高压发展到肺心病机制:
①功能因素:
缺氧,最主要因素(可以通过治疗而缓解,主要表现为缺氧性肺血管收缩)和CO2潴留。
②机械解剖因素:
主要表现为缺氧性肺血管重建;
③血容量增多和血粘稠度增加。
3、临床表现:
①代偿期:
剑突下见明显搏动(提示右心室肥大);
P2亢进(提示肺动脉高压)。
②失代偿期:
全身瘀血(两个脖子一个腿)颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢水肿。
4、肺心病并发症:
①慢性肺心病死亡的首要原因:
肺性脑病;
检查:
首选血气分析;
②酸碱失衡及电解质紊乱;
呼酸+代酸③最常见的心律失常:
房早、室上速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
5、实验室检查:
首选检查:
1)X线(不但能看到肺还能看到心),右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm,其横径与气管横径比值≥1.07;
肺动脉段突出,其高度≥3mm;
右心室增大症:
心腔向左扩大,心尖上翘(最有意义)。
2)心电图:
右心肥大ECG:
电轴右偏;
重度顺钟向转位;
RV1+SV5≥1.05mv;
肺型P波,P波高耸呈尖峰型(肺型P波高而尖,钟向转位轴右偏)。
以上是主要表现;
右束支传导阻滞和肢导低电压是次要表现,主要表现符合一个或者次要表现2个就可以诊断右心肥大。
3)超声心动图(UCG)
6、治疗:
肺心病急性发作首选控制感染,如抗感染无效或者没有急性发作才考虑用利尿、强心。
支气管哮喘4分
1、支气管哮喘(本质)是一种气道慢性炎症。
2、临床特点:
1)清晨、夜间发作加剧;
2)完全可逆的气流受限。
3)持续干咳,抗生素无效,支气管扩张剂有效,直接诊断咳嗽变异型哮喘。
3、分类:
1)外源性:
外来过敏原引起,最常见原因是受凉,使人过敏的抗体是IgE,过敏性2)内源性:
是支气管粘膜迷走神经反应性增高,感染性。
4、临床表现:
完全可逆的呼气性呼吸困难;
咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状,没有呼吸困难。
呼气性呼吸困难见于小气道病变,吸气性见于大气道病变。
体征:
最典型:
哮鸣音;
寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。
5、实验室检查:
肺功能检查:
(1)支气管舒张试验:
服用β2受体激动剂后较用药前FEV1增加≥12﹪,为舒张试验阳性。
急性发作病人做舒张试验。
(2)支气管激发试验:
服用乙酰甲胆碱后FEV1下降≥20﹪,为激发试验阳性。
没有发作病人做激发试验。
3)PEF(最高呼气流速)日变异率≥20%直接诊断支气管哮喘。
6、血气分析:
分两类
(1)急性发作(快跑):
PaO2降低,呼吸加快,PaCO2下降,PH升高导致呼碱。
(2)严重发作:
呼气性呼吸困难,二氧化碳滞留,PaO2升高,导致呼酸,缺氧,PaO2降低,PH下降。
合并代酸。
7、急性发作期的分度:
轻、中、重、危重,主要看脉率,<100轻度,100-120中度,>120重度。
8、心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别:
可同时用于两种疾病的药:
氨茶碱。
只能用于支气管哮喘的药:
肾上腺素(或异丙肾)。
只能用于心源性哮喘的药:
吗啡。
9、治疗:
根本:
脱离致敏原;
药物治疗:
①首选短效β2受体激动剂;
②最为有效糖皮质激素,;
③预防:
色甘酸钠;
④治疗支气管哮喘不良反应最小的药物布地奈德(糖皮);
5)抗炎治疗用激素,白三烯调节剂,酮替芬。
10、支气管哮喘急性发作治疗原则:
能吸入不口服,能口服不注射。
轻度--间断吸入。
中度--规则吸入。
重度--静脉滴注,无效--机械通气。
(用药看问的是首选还是最有效)
11、补充知识点:
支气管舒张药包括1)β2受体激动剂,激活腺苷酸环化酶使环磷腺苷增加,游离钙减少,从而松弛支气管。
主要有沙丁胺醇,特步他林;
2)抗胆碱药药:
阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用。
主要有异丙托溴胺;
3)茶碱类:
抑制磷酸二脂酶,提高环磷腺苷浓度,还能拮抗腺苷受体,刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌收缩,增强气道纤毛清除功能;
支气管扩张2分
1、支扩3大临床表现:
慢性咳嗽,大量浓痰,反复咯血(支扩的特征性表现)。
咯血:
支扩、肺结核、肺癌、二狭,但支扩为间断或反复咯血。
2、发病原因:
支气管-肺组织感染和阻塞,最常见感染致病菌:
铜绿假单胞菌(绿
脓杆菌)。
抗绿脓,他啶行。
3、发病诱因:
婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎感染病史、ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏。
4、肺结核导致的支扩好发部位:
上叶尖后段和下叶背段。
(上尖下背)。
肩胛间区
5、干性支气管扩张:
仅以反复咯血为唯一症状,无咳嗽咳痰等症状,病变好发于引流好的上叶支气管。
6、支扩特异体征:
背部固定而持久的湿罗音;
最容易出现的肺外表现杵状指。
7、支扩辅查:
(1)首选、确诊:
HRCT。
没有选择x线,支气管柱状扩张=轨道征,支气管囊状扩张=卷发征。
8、治疗:
1)咳嗽,抗炎,首选头孢他啶,无效选择亚胺培南。
也叫太能。
2)大量脓痰:
引流排痰,引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位,头低足高俯卧位,引流支气管开口向下,每日2-4次,每次15-30分钟。
3)咯血:
大咯血(每次咯血>100ml或24小时>600ml):
首选垂体后叶素静滴。
无效支气管镜下止血。
药物止血无效或找不到出血点选择支气管动脉栓塞术。
大咳血手术指证:
局限于一个肺叶并有明确出血点。
肺炎5分
一、1、按.患病环境分类:
院外踢球,院内种菜,
(1)社区获得性肺炎(院外获得性肺炎)致病菌:
G+多见,常见的有肺炎球菌、流感嗜血杆菌(最常见的G-杆菌)
(2)院内获得性肺炎:
G-杆菌最常见,包括:
绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
A.无感染因素(青壮年体健者):
以球流感为代表,肺炎球菌、流感嗜血杆菌。
(无感球流感)
B.有感染高危因素(有基础疾病,前期使用抗生素,住院时间长ICU):
有感铜金杆(铜绿假单胞菌,金葡菌,大肠杆菌)
2、非典型病原体所致肺炎,(支原体、衣原体、军团菌)特点:
没有细胞壁,不能用β内酰胺类,主要用大环内酯类和四环素类。
(非典病原无胞壁,β无用靠两环)。
二、几种常见的肺炎
肺炎球菌肺炎
葡萄球菌肺炎
克雷伯肺炎
支原体肺炎
病毒性肺炎
发病人群
青壮年,
小孩和老人
老人
儿童
小孩,老人
临床表现、痰的特点
诱因:
淋雨,受凉,疲劳,醉酒后咳嗽,咳痰铁锈色);
呈急性发热病容,口角及鼻周有单纯疱疹,肺实变时叩诊呈浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音;
不引起气管移位;
不引起支气管炎
咳黄色脓痰,脓血痰,最容易形成肺脓肿,脓胸,肺气囊肿
砖红色胶冻样痰,也易形成肺脓肿和空洞(蜂窝状脓肿)
阵发性干咳,刺激性咳嗽
冷凝集试验阳性IgM抗体阳性
1、秋冬交替高发
2、白细胞不高反低
3、易引起肺纤维化
X
实变影-支气管充气征
单个或多个液气囊腔且分布、形态易变(气液平面)
叶间裂弧形下坠,由于炎症渗出物的重力作用
模糊的斑片状阴影
白肺
毛玻璃样
治疗
首选青霉素
分3次给药,并发了脑膜炎1000万-3000万分四次给药,过敏或耐药选择三代头孢或喹诺酮
首选苯唑西林没有选择头孢,MRSA首选万古霉素
三代头孢加氨基糖苷类
大环内酯类,红霉素
对症,达菲
致病力
有86个血清型,3型毒力最强;
荚膜致病,不产生毒素,不引起坏死和空洞,无结构损害可完全恢复;
毒素和凝固酶致病,有中毒颗粒
神经氨酸酶
考点:
肺炎球菌肺炎又叫休克型肺炎,最容易发生休克;
最不容易发生休克的肺炎是支原体肺炎;
属于间质性肺炎,中毒轻。
能够通过检测血清凝固酶确诊的肺炎是葡萄球菌肺炎,最容易形成肺脓肿的肺炎是葡萄球菌肺炎。
有南方旅游史容易患支原体肺炎,养鸟易患衣原体肺炎;
确诊肺炎靠胸片,