医疗质量与安全管理小组活动记录59848Word文档格式.docx
《医疗质量与安全管理小组活动记录59848Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗质量与安全管理小组活动记录59848Word文档格式.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![医疗质量与安全管理小组活动记录59848Word文档格式.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/11/d60cfdb1-78b6-4609-8c41-fc5d47b4bb29/d60cfdb1-78b6-4609-8c41-fc5d47b4bb291.gif)
改进措施:
(措施应为能够实施)(手写)
上次问题改进效果追踪:
(手写)
1月份质量与安全管理团队活动记录
2014年1月
院感管理
检查医护人员七步洗手法,并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作
做好医疗器械消毒灭菌的工作,统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作
做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数
1手卫生不到位
2执行无菌操作不力
3自身防护不认真
1通过现场演示再次认真学习六步洗手法,人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤,一旦发生及时上报处理
4治疗室门口放置拖鞋,医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子,患者入治疗室必须穿带鞋套。
5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作
2月份质量与安全管理团队活动记录
2014年2月
核心制度——交接班制度的落实
抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时
检查交接班记录是否及时书写
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作
现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
1接班人员未能提前到班
2不重视交接班,不详细,床头交班不到位
3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞
1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗,迟到罚款100元/次
2学习交接班制度具体内容,让科内人员充分认识到交接班的重要性,对危重病人交班更要详细,要床头交班
3交班记录要简练,写主要的症状体征诊断和治疗及注意点
4完善交接班记录书写合格率的统计工作
二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性,严格执行7步洗手法并做到一人一消,所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套,做好个人防护,未发生被污染和锐器伤,并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套,方便医护患使用,减少环境污染发生。
3月份质量与安全管理团队活动记录
2014年3月
知情谈话制度的落实
抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度
实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话
核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率
征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议
1对知情谈话的重要性认识不足
2知情谈话不到位,不能抓住重点
3谈话的技巧性不够
1组织大家认真学习有关文件精神,充分认识到知情谈话的重要性,也是每个医务工作者的必修课,谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围
2谈话前要有提纲,突出重点
3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧,还要多学习多总结,每天都要有记录
4
通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班,详细交接班并及时认真记录,危重病人重点交、床头交,让值班人员做到心中有数,及时处理问题,避免了各种不良事件的发生
4月份质量与安全管理团队活动记录
2014年4月
抗菌药物的合理使用
检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况
核查疑似感染病人标本送检率
核查感染病人使用抗生素时间情况
核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度
抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。
1抗菌素使用率较高
2各种标本送检率不达标
3部分感染病人使用时间过长现象
1已和医院的抗生素使用管理规定一致,术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用
2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定,各种标本及时送检
3规定一般抗生素使用不得大于两周,特殊感染或严重感染的需经讨论后决定
通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性,沟通是医务人员的基本功,是所有诊断治疗的前提,患者的知情权是受法律保护的,大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧,取得了绝大多数患者的理解和满意,效果很好。
5月份质量与安全管理团队活动记录
2014年5月
核心制度——三级查房制度的落实
抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。
抽查每个医生20份既往住院病历
抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。
1住院医师查房时间不够长,每日晚查房不到位,有问题未能及时向上级反映,执行上级医师查房医嘱打折扣
2主任主治查房不及时,分析问题不详细重点不突出,记录不完整,不能反映疼痛科特点及进展
3部分医师未能对查房记录进行补充修改,签名不及时
1学习有关文件,清楚落实三级查房制度的重要性,住院医师每日早晚查房,主治每天查房,主任每周至少一次,对上级查房医嘱必须无折扣及时执行
2上级医师查房时尽量多讲一些,把问题说透,把知识点详细归纳总结,及时讲解专科进展
3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名
通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素,无菌术前抗生素使用率明显下降。
已按院感规定送检标本,及时根据药敏选用抗生素。
杜绝了抗生素使用过长现象
6月份质量与安全管理团队活动记录
2014年6月
病历书写与管理
每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分,其中15%为终末病历,5%为运行病历。
查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。
查询病例中三级医师查房制度执行情况。
检查传染病和感染病例报告制度。
1病历书写还不够及时,特别是电子病历打印不到位,
2上级医师查房记录内涵不够
3病历归档不及时
1全科再次认真学习病历书写规范,电子病历规范
2学习上级医师查房书写格式及具体要求,加强业务学习
3要求出院病历48小时内必须归档,不归档不下班
7月份质量与安全管理团队活动记录
2014年7月
门诊管理
现场考察。
检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班
查阅就诊记录。
对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
检查各20份门诊病历文书(含病历、处方、治疗单、申请单等)
查阅排班本。
副高以上医师出门诊每周不少于1次。
部分门诊医师未按时上班,有随意换班及顶替现象发生。
部分门诊病例检查过多、用药不合理
2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
通过八月份的专项活动,都能按时完成病历及时打印,对出院病历随出随完成归档,上级医师查房格式符合要求,但其内函还有待进一步提高
8月份质量与安全管理团队活动记录
2014年8月
安全用药
抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况
抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况
抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况
检查药物不良反应上报情况
部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况
未及时上报1份药物不良反应
9月份质量与安全管理团队活动记录
2014年9月