吕培文应用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡经验总结Word文件下载.docx

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　　ExperiencesummaryofLü

Peiwenapplyingrestoringyangandpromotinggranulationtherapyintreatingchronicrefractoryskinulcer

　　JIALianchengLUPeiwen

　　DepartmentofFourthSurgery，BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine，CapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China

　　[Abstract]DirectorLü

Peiwenconsidersthatchronicrefractoryskinulcermostlybelongtoulcerofyinsyndrome.Accordingtolocalsyndromedifferentiation，chronicrefractoryskinulcercanuserestoringyangandpromotinggranulationtherapytotreat，whichisinthestageofyangdeficiencyofbothspleenandkidney.LocalsyndromedifferentiationisanimportantparttothetreatmentofchronicskinulcerinsurgeryoftraditionalChinesemedicine.Throughanalyzingulcersurfacegranulation，exudate，performanceofulceraroundinclinicalapplications，itcouldjudgethesituationofqiandblood，spleenandkidney，strugglebetweenthevitalenergyandthepathogenicfactorofchroniculcerofyinsyndrome.Localsyndromedifferentiationcandirectustousetheoralorexternalmedicationrightly.Chroniculcerisadynamicprocessandthestageofyangdeficiencyofbothspleenandkidneymaybelastforsometime，sousingrestoringyangandpromotinggranulationtherapytocurealsowanttojudgethecurativeeffectthroughthelocalcondition.Meanwhile，itisimportantthatregulatingqiandblood，andcaringspleenandstomachduringthecourseoftreatment.

　　[Keywords]Lü

Peiwen；

Chronicrefractoryskinulcers；

Restoringyangandpromotinggranulationtherapy；

Localsyndromedifferentiation；

Experienceinheritance

　　吕培文主任曾得赵炳南先生及御医之后房芝萱先生的亲授，1990年为国家第一批名老中医王玉章教授学术继承人，擅长各种外科疾病的中医治疗，如疮疡、周围血管病、乳腺疾病等。

笔者有幸跟随吕培文老师学习，本文对于老师运用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡的经验进行总结。

　　1慢性难愈性皮肤溃疡与脾肾阳虚证

　　1.1慢性难愈性皮肤溃疡在中医外科常见

　　中医外科学有悠久的历史，几千年来经历了起源、形成、发展、成熟等不同阶段。

《周礼》天官篇称“疡医”，唐宋之时称“疮肿科”，明清一般称“疮疡科”。

中医外科的范围包括：

生于人的体表，能够用肉眼可以直接观察到的，有局部症状可凭的疾病。

疮疡是一切体表浅显外科疾患的总称。

肿疡是一切外科疾病尚未溃破的肿块。

溃疡是一切外科疾病溃破的疮面。

慢性皮肤溃疡是中医外科治疗的主要疾病之一。

　　慢性难愈合溃疡的现代医学定义：

一个无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。

临床上多指各种原因形成的创面经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者。

目前，慢性伤口的高发病率、高患病率、高费用已成为医疗保健的一大难题。

1%～2%的人在其一生中会患腿部溃疡。

有文章报道，全球每年用于慢性伤口护理的费用高达130亿～150亿美元[1]。

慢性难愈合皮肤溃疡也是现代外科治疗较为棘手的病种之一。

　　《中医外科学》教材对于溃疡的论述以病名、部位、病因为主。

辨证上重视阴阳辨证，辨肿痛痒脓麻木，辨溃疡色泽形态，辨经络部位，辨善恶顺逆[2]。

对于慢性溃疡的局部辨证没有深入讲述。

现代中医临床外科对于慢性溃疡的治疗，局部辨证是重要的一个方面，直接体现在内外治法及处方用药。

　　1.2脾肾阳虚证的整体辨证与局部辨证

　　吕培文老师认为，脾肾阳虚证是慢性难愈合性皮肤溃疡的重要证型。

脾肾阳虚证是整体辨证的概念，指脾肾阳气亏虚，虚寒内生，以久泻久痢、水肿、腰腹冷痛为主要表现的虚寒证候[3]。

慢性溃疡属阴证疮面的患者如果整体上存在脾肾阳虚证，说明病情较重，内治与外治相符合，治疗周期比较长。

整体脾肾阳虚证不明显，局部辨证属脾肾阳虚证，病情偏轻。

　　局部辨证也可应用脾肾阳虚证的概念。

《医宗金鉴外科心法要诀》：

“人之身体，计有五层：

皮、脉、肉、筋、骨也。

发于筋骨间者，名疽，属阴；

发于肉脉之间者，名痈，属阳。

”[4]人体组织可分为皮、脉、肉、筋、骨五层；

对应人体五脏，肺、心、脾、肝、肾。

肺为华盖，主皮毛，较浅；

心脾居中，主肉脉；

肝肾居下，主筋骨，位置最深，提示我们从局部辨证上，可以辨别病位脏腑，指导治疗。

脾主肌肉，脾阳不足疮面无肉芽生长；

肾主水藏精，肾阳不足，疮面分泌物稀少。

　　检索文献探讨整体辨证与局部辨证关系。

局部辨证就是围绕病变部位进行辨证的方法。

当局部病变表现突出，或全身症状不典型时，通过局部辨证判断病变的病因、病机、性质。

局部辨证的重要性，在外科等专科领域表现得尤其突出[5]。

糖尿病足溃疡缠绵难愈，是慢性难治性溃疡之一。

其中脾肾阳虚、腱枯骨损型需健脾益肾，回阳生肌[6]。

相关动物实验提示，脾肾阳虚动物对伤口的愈合速度及相关细胞因子表达有较明显的影响，回阳生肌膏对脾肾阳虚大鼠[7]皮肤溃疡愈合有较好的促进作用，其可能的作用机制是促进血管内皮生长因子的表达[8]。

　　1.3慢性难愈性溃疡的疮面表现及局部辨证要点

　　慢性皮肤溃疡临床分型较多，大致可分为以下几种。

张苍[9]研究中皮肤溃疡被分为三种类型：

急性皮肤溃疡、慢性皮肤溃疡、慢性难愈性皮肤溃疡。

这三种类型反映出溃疡形成时人体正气的三种不同状态：

正气充沛、正气损伤和正气衰疲。

慢性难愈性皮肤溃疡属正气衰疲型。

王雅杰等[10]认为下肢慢性皮肤溃疡可分为气虚血瘀证、脾虚湿盛证、湿热瘀阻证，局部辨证很重要。

文中未提到疮面分泌物少干枯平塌情况的辨证，脾虚可造成疮面不愈。

张云杰[11]将慢性皮肤溃疡分为湿热毒蕴、湿热瘀阻、正虚血瘀三型。

文中未提及脾肾阳虚证型，正虚也是造成溃疡不愈的原因。

朱艳萍[12]认为下肢慢性溃疡临床可分为湿毒热盛、血瘀阻络、寒瘀凝滞等多种证型，其中寒瘀凝滞型是从病因方面考虑，从局部辨证上讲本质当属脾肾阳虚证，治疗均以回阳生肌为主要治法。

吕培文老师从多年的临床实践中总结出，脾肾阳虚证是慢性难愈合性皮肤溃疡的重要证型。

这一型疮面表现为疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少。

其局部辨证的要点是分析疮面肉芽、渗出、疮周表现，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。

　　慢性难愈合性皮肤溃疡大多属阴证疮疡，或因毒热壅盛，深窜入里，聚留于筋骨，或因瘀血化热，以致经络阻隔，气血凝滞，热盛腐筋，或因失治、误治，迁延不愈，或因气血双亏，正不胜邪，也可因风寒邪乘虚而入，蕴毒深窜，化热后腐筋败骨日久而成。

　　临床上慢性难愈合性阴证溃疡的表现为：

疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少阶段存在时间较长，一般在2个月以上[13]，其局部辨证要点：

①疮面肉芽：

脾主肌肉，脾健则肉自生。

肉芽可反映脾胃情况，气血多少。

溃疡的表现是动态过程大致可分为三个阶段。

气血亏耗：

肉芽色晦暗或呈灰白色，状污秽，疮形平塌，或无肉芽生长。

气血不足：

出现淡红色偏水肿样肉芽。

气血恢复：

红色颗粒状肉芽占疮面的1/2。

②疮面渗出：

体现疮面津液代谢情况，肾主水。

溃疡的动态过程大致可分为三个阶段。

津液亏耗：

分泌物很少，或如粉浆，或干涸。

津液不足：

分泌物稀少，与普通疮面大小及深度应有的分泌物量比，明显稀少。

津液恢复：

出现偏黏稠淡黄色分泌物，无味。

③疮周情况：

体现正邪交争情况。

邪盛正衰：

皮色淡暗，皮肤与疮面界限清楚，无红肿紫暗及上皮生长迹象。

正邪交争：

皮色淡暗，皮肤与疮面交界处出现上皮生长迹象。

正盛邪退：

皮色趋于正常，皮肤与疮面交界处全部出现上皮生长现象。

　　通过分析疮面肉芽、渗出、疮周情况，可以判断慢性阴证溃疡气血、脾肾、正邪交争情况。

慢性溃疡是动态变化过程，某一过程可能持续一段时期，三个阶段可以相互转化，通过局部辨证，可以指导我们进行辨证运用内服外用药物。

对于疮面晦暗污秽、疮形平塌、疮周干枯、分泌物稀少阶段存在时间较长的慢性皮肤溃疡，是阴证溃疡，属脾肾阳虚证。

肉芽可反映脾胃情况。

疮面渗出，体现疮面津液代谢情况，肾主水，可反映肾的情况。

　　2应用回阳生肌法治疗慢性难愈性皮肤溃疡经验总结

　　2.1回阳生肌法包括内服回阳生肌汤及外用回阳生肌膏纱条

　　内服回阳生肌汤加减（《王玉章皮外科及肿瘤证治精粹》）[14]，药物组成：

生芪、茯苓、白术、苍术、山茱萸、牛膝、肉桂、鸡血?

L、首乌藤、鹿角胶。

主治：

下肢溃疡，久不收口的顽固性溃疡。

相当于慢性难愈性溃疡，骨髓炎等长期不愈合疮面。

　　外用回阳生肌膏纱条：

人参、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等，北京中医医院制剂室制备，纱条质量标准含药量0.018g/cm2。

应用方法，疮面常规消毒后，剪取与疮面大小一致的纱条外敷于疮面，外盖敷料包扎，每日换药1次。

　　2.2回阳生肌法治疗脾肾阳虚型慢性难愈性溃疡的效果

　　在长