基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识完整版.docx

基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识完整版.docx

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基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识完整版

基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识（完整版）

随着加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的推广应用，围手术期气道管理作为儿童加速康复外科的重要环节，受到日益广泛的重视。

气道管理不良会增加手术和麻醉并发症的发生，延迟患儿康复；良好的气道管理有利于减少围手术期的心肺并发症，加速患儿康复并减轻家庭和社会负担。

气道管理是儿童围手术期，尤其是麻醉过程中重要因素之一，系统的培训和丰富的经验对儿童气道管理至关重要[1]。

目前，我国尚缺乏小儿外科围手术期气道管理方面的共识。

本共识整理融合了Medline、维普、万方医学网等数据库系统2000～2019年相关临床实践及国内外研究成果，利用并基于GRADE系统（表1、表2）进行分级，包括证据推荐程度及质量分级（风险评估），旨在规范小儿外科围手术期气道管理。

本专家共识不排除个体化差异。

表1

GRADE系统证据质量等级

表2

GRADE系统证据推荐强度

一、小儿外科围手术期特点

儿童的生理功能尚未发育完善：

①呼吸道发育仍不完善，易发生呼吸衰竭；②体液量占体重比例较大，出血、脱水易引起休克；③单位体重能量需求较成人高，年龄越小需求量越大；④儿童尤其是婴幼儿的体表面积相对大，易造成术中低体温。

儿童的个体差异较大：

个体间的生长发育情况、对外界环境的适应能力均不同，是一生中敏感及变化迅速的时期。

小儿外科手术的时机取决于疾病对患儿生长发育及生命的危害性。

近年来，ERAS在成人外科得到了快速推广，很多方法同样适用于小儿，但在气道管理、营养管理、体液管理等各方面，小儿外科有其自身的特点和要求。

二、小儿气道的解剖及生理特点

儿童的呼吸系统脆弱，尤其是新生儿与婴幼儿，其呼吸道（鼻咽腔、气管、支气管）相对成年人更狭窄，而且黏膜下组织也较疏松，受刺激时更容易出现喉痉挛甚至水肿；另外儿童胸腔容积也更小、肺泡弹性差，容易产生呼吸道感染和阻塞。

另外儿童非特异性免疫功能较差，呼吸肌肌力弱，容易疲劳，易发生呼吸衰竭。

由于上述解剖特点，在手术麻醉插管时容易发生喉水肿或呼吸道阻塞。

此外，基础需氧量高，小儿肺功能残余容量较少、氧储备低，易致呼吸暂停和缺氧，进而引起继发性脑损伤；儿童气道随着生长发育也在发展和变化；个体差异较大，气管导管、喉镜、喉罩等型号的选择因人而异[2,3,4]。

三、术前危险因素评估及防治措施

（一）术前危险因素，包括以下几项：

1．年龄≤1岁，年龄越小（尤其是新生儿）气道管理难度越大[2]。

2．气道手术、耳鼻喉科手术。

3．合并症　①上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfection，URTI），合并流涕、喉咙痛痒、打喷嚏、鼻塞、咳嗽、发热中的2项及以上[5,6,7]。

此类患儿若存在年龄<2岁、早产儿、被动吸烟、呼吸道疾病、气道手术或气管插管等因素发生术后呼吸道并发症风险增高[5]。

术前两周内存在URTI者术后呼吸道并发症增加，与喉罩通气给氧相比，气管插管患儿术后主要呼吸道并发症（喉痉挛和支气管痉挛）的发生率是喉罩的5倍，是术前无URTI手术患儿的11倍。

②口颌颅面畸形。

③气道结构异常或创伤气道。

④颈胸部占位压迫气管。

4．既往史　了解既往手术及麻醉史，有无气管插管或其他气道相关操作；既往有无气道手术史或插管困难的经历；有无哮喘史，气道高反应性及过敏病史等。

（二）术前危险因素评估

1．通过了解患儿年龄、体重及开口度、牙床、甲颏间距、颈部活动度等评估有无困难气道，有无睡眠呼吸暂停综合征或呼吸困难表现。

2．疑有肺部氧合异常的情况行X线、血气分析检查、胸部CT；疑有额面、颈胸部损伤或相关疾病压迫气管时行X线、CT及CT血管造影（CTA）检查；疑有咽喉、气管、支气管损伤及先天性气道结构异常、其他相关性疾病影响通气时行纤支镜检查；疑有饱胃患儿术前予胃肠减压。

3．考虑创伤气道应进行快速检查、分级，根据结果即刻处理，然后进行再评估。

4．存在URTI或行气道手术医生经验不足容易发生喉痉挛。

5．对2周内存在URTI的患儿行择期手术，术后呼吸道并发症发生率增加[7]。

轻度URTI的患儿由有经验的麻醉医生施行麻醉，不会造成远期并发症。

是否取消手术需要评估风险-受益比，包括：

患儿和手术方式可能导致术后呼吸道并发症的危险因素；医疗资源浪费；是否有停手术史；手术等待时间。

推荐意见1，1A：

术前2周内存在URTI并非麻醉禁忌证。

（三）术前防治措施

1．物理治疗

协助患儿进行有效咳嗽，体位引流以及手工背部叩击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2．药物治疗

①对Ⅱ类切口以上的手术及手术范围大、手术时间长等高危因素的Ⅰ类切口手术，术前预防性应用抗菌药物可减少手术切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但应根据围手术期用药方案进行；②术前存在URTI，术前用苯二氮卓类药物会增加术后呼吸道并发症[7]，不推荐使用，但可以使用右旋美托咪定或可乐定等α2肾上腺素受体激动剂；麻醉诱导前10～30min给予特布他林、沙丁胺醇等短效支气管扩张剂吸入可以减少术后呼吸道并发症的发生率[8,9]；③如患儿合并哮喘，可给予雾化吸入布地奈德等抗哮喘治疗，有咳嗽气喘等症状的患儿应同时应用支气管扩张剂如特布他林，同时评估气道梗阻的风险，选择合适的手术时机。

3．麻醉前准备

麻醉医生通过术前访视，对患儿及家长进行必要的宣教和解释，以减轻患儿及其家长的焦虑恐惧，减少患儿的精神创伤。

①了解患儿现病史、既往史及麻醉手术史；②体格检查时注意有无牙齿松动和扁桃体肿大，评估患儿有无困难气道，若患儿张口度小于自己手指二横指，需警惕困难气道，可能出现插管困难[3]；③对呼吸道感染患儿根据症状体征及患儿家长对术后并发症的认知情况综合考虑是否手术；伴有清涕、干咳患儿术前可给予特布他林或沙丁胺醇吸入；伴有脓涕、咳痰患儿应权衡手术的风险-受益比后决定是否手术；伴有体温超过38.5℃、嗜睡、流黄色脓涕、咳脓痰、听诊肺部哮鸣音、胸部X线提示肺炎等情况患儿，择期手术建议推迟2周及以上；④对有呕吐风险的患儿，术前进行胃肠减压，同时根据实验室检查结果评估患儿重要脏器功能；⑤麻醉前准备好合适的呼吸机、呼吸循环管理物品及药品等。

推荐意见2，1A：

伴有困难气道或下呼吸道感染等多个气道危险因素的患儿，应根据患儿风险-受益比综合考虑是否行麻醉手术。

4．合适的麻醉方案

麻醉医生根据手术部位制定相应的麻醉方案：

①非气管内插管麻醉无气道损伤，可缩短术后禁食时间、住院时间；②区域神经阻滞复合全身麻醉减少了阿片类药物的用量及副作用，镇痛完善，苏醒迅速且有效减轻应激反应，加快术后康复[10]；③URTI的患儿尽量采取保留自主呼吸的静脉麻醉方式，但需防范屏气和喉、支气管痉挛。

推荐意见3，1A：

区域神经阻滞、非阿片类药物等多模式镇痛可以减少全麻插管率，有利于术后快速康复。

5．与家属的充分沟通

了解患儿及家长的心理状态，明确告知术前存在的危险因素可能增加患儿术中术后呼吸道并发症；明确告知禁食对预防反流误吸、保障患儿安全的重要性，解释麻醉的各种操作过程中可能出现的并发症，与患儿及其家长建立充分信任，征得家属知情同意，缓解家属紧张情绪。

四、术中危险因素的评估及防治措施

（一）术中危险因素

1．麻醉相关危险因素

①呼吸道：

患儿术中保持自主呼吸时，因体位、舌后坠或麻醉药物均可引起喉、气管、支气管痉挛等呼吸道梗阻甚至呼吸抑制，严重者可导致心律失常及心搏骤停。

②气管插管：

婴幼儿喉头高，并存在解剖异常、上呼吸道感染等可能，插管困难。

可视喉镜有助于声门暴露、增加首次插管的成功率。

气管导管选择的型号、深度要恰当。

通气模式不当可造成通气不足或过度通气[11]。

对存在URTI的患儿，气管插管术后发生呼吸道并发症的概率最高，喉罩次之[12]。

因此，对URTI的患儿建议给予非侵入性的气道控制，面罩最优，喉罩次之，不建议行气管插管麻醉。

必须气管插管时，选用带囊气管导管，不会增加术后呼吸道并发症，同时减少了不带囊气管导管漏气而导致的再插管率[7,13]，而对3kg以下的患儿使用带囊气管导管仍存在争议。

气管导管型号与鼻孔及小指末节关节大小相当，手动呼吸囊与压力限制阀置于20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）手控呼吸有轻微漏气为宜；插管深度判断：

双肺呼吸音对称，以直视下套囊进完或到达第二刻度线为准。

③非生理因素：

术前饱胃、肠胀气、胃食管反流的患儿容易反流误吸，术前胃肠减压。

④麻醉药物：

选择对呼吸道影响小、术中维持平稳的麻醉药物。

⑤监测：

加强对呼吸道管理监测，增加呼吸道管理的安全性。

小儿基础代谢率高，体温中枢不完善，麻醉后易发生低体温。

推荐意见4，1B：

无误吸风险的URTI患儿，推荐使用面罩进行气道管理；疑有困难气道，推荐使用可视喉镜插管及带囊气管导管通气（监测囊压不超过20cmH2O）。

2．手术相关危险因素

①特殊体位：

侧卧位手术影响通气血流比值（V/Q）和肺的气体交换，俯卧位手术可能导致术中气管导管移位，头低位手术增加胸腔内压；②切口及牵拉：

切口过大及过度牵拉，胸廓完整性及胸壁神经、肌肉受损；③胸壁疾病：

重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时可导致胸壁软化；④手术操作：

过度挤压、牵拉、钳夹肺组织以及电热器械处理可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏和大血管干扰循环，影响呼吸功能；⑤手术时间过长导致气道炎症和肺部并发症；⑥术中并发症：

大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等造成气道压迫、影响呼吸功能。

（二）术中防治措施

1．术中麻醉药物的选择

①吸入麻醉药（如七氟烷）：

诱导苏醒迅速，复合其他麻醉药物使用，安全有效，现在广泛应用于小儿麻醉诱导和维持。

对支气管起扩张作用，但抑制气道反射的作用弱[8]。

②镇静药：

丙泊酚静脉注射后起效快而平稳，呛咳、呃逆发生率低，对气道反射有较强的抑制作用，但对支气管扩张作用轻微，推荐用于高气道风险患儿的麻醉诱导和喉痉挛的治疗[14]；对于保留自主呼吸的患儿，丙泊酚复合瑞芬太尼是较好的麻醉维持方案。

③镇痛药物：

芬太尼诱导、维持镇痛效果确切，是儿科麻醉中最常见的镇痛药；瑞芬太尼因其起效快、作用时间短，在儿科麻醉中应用广泛。

④肌松药：

一般选择非去极化肌松药进行诱导和术中维持，罗库溴铵起效较快、作用时间适中，还有其特异性拮抗剂布瑞亭，适用于儿科麻醉特别是气道存在问题的麻醉。

⑤区域阻滞用药：

酰胺类局麻药利多卡因性能稳定、起效较快，扩散穿透能力均强；罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因，心脏毒性较布比卡因低，有血管收缩作用。

这两种局麻药在儿科的区域神经阻滞中应用广泛。

推荐意见5，1A：

气管痉挛时需加深麻醉，维持更高的压力通气，必要时使用肌松剂。

推荐七氟烷用于支气管痉挛的患儿，丙泊酚用于喉痉挛的患儿。

2．手术方式的选择

①特殊体位需求的手术，对术中可能影响麻醉的相关操作，术前与麻醉医生充分沟通。

②可能波及气道或影响正常气体交换的手术，术前应有充分的手术预案，必要时准备好体外膜肺氧合。

③CO2气腹对机体影响取决于腹腔内压力。

术中需全程监测通气情况，并及时调整。

气腹压力：

新生儿<6mmHg（1mmHg＝0.133kPa），2～12个月的婴儿<8mmHg，1～2岁幼儿<10mmHg，2～8岁<12mmHg。

是否需要CO2气胸仍存在争议，有研究显示在短小手术中使用CO2气胸不会引起高碳酸血症。

更多的研究表明CO2气胸会引起高碳酸血症和更高的气道峰压，术中视野的清晰度并没有优于对照组，婴幼儿气胸的CO2压力大于4mmHg通常是有害的[15,16,17]。

④术前存在呼吸道或心血管阻塞的纵隔肿瘤，多学科会诊后选择合适的手术方案，以利于患儿术后快速康复。

推荐意见6，1B：

腔镜手术的气腹或气胸压力选择应根据手术视野要求和通气情况综合评估后选择。

婴幼儿胸腔镜的CO2压力尽量控制在4mmHg